一、IE特点
感染性心内膜炎（IE）是由细菌、真菌或其他病原微生物（病毒、衣原体等）感染产生的心脏瓣膜和/或心脏内膜炎症。
IE临床症状差异大且隐秘，在确诊前，症状通常会持续几周。当发现纳差、乏力以及全身症状，发热伴寒战，心脏杂音，包括贫血、蛋白尿以及栓塞表现等这类症状时要高度怀疑IE。
病因和发病机制
瓣膜或心内膜内皮损伤以及菌血症；
瓣膜破损，瓣周围感染扩散，导致心衰；
微血管和大血管栓塞；
靶器官转移性感染（脑、肾、脾和肺）；
低补体血症相关的肾小球肾炎；
最常见的IE高危因素：静脉药物滥用、先天性心脏病、风湿性心脏病。
二、IE诊断方法
1、超声
经食管超声心动图诊断的优势是可以识别人工瓣膜、脓肿和瓣周病损。通过动态观察赘生物大小、形态、活动和瓣膜功能状态，可以了解瓣膜损害程度，对决定是否做换瓣手术具有参考价值。
2、血培养
血细菌培养阳性是确诊IE的重要依据，如怀疑患者合并IE，建议在使用抗生素前，每间隔30分钟送一次血样进行培养，共3次，以此明确诊断。
若血培养阳性，应做药物敏感试验。通过血培养，可以判断是否存在感染，明确病原体，有助于选择治疗药物。
3、血清学和分子检测
对于特殊类型的感染者，可以进行PCR试验进行检测。
4、Duke修正标准
目前临床应用的诊断标准依据是Duke修正标准。主要标准包括血培养阳性、超声心动图有阳性发现和新发的瓣膜反流。次要标准包括心脏病史、静脉用药史、体温≥38℃，有血管和免疫系统表现，以及不符合主要指标的血培养阳性。
临床确诊IE需满足下列3条之一：
（1）符合2个主要标准；（2）符合5个次要标准；（3）符合1个主要标准和3个次要标准；
临床疑诊IE需满足下列2条之一：
（1）符合3个次要标准；（2）符合1个主要标准和1个次要标准；
上述确诊和疑诊IE均达不到时可排除IE。
三、诊疗
1、抗生素的治疗原则
抗生素的应用是治疗IE最重要的措施，选择抗生素要根据致病菌培养结果或对抗生素的敏感性。
通常使用抗生素2~4周用于治疗菌血症；
在血培养报告出来前，通常使用万古霉素加头孢曲松联合使用；
对易感菌，β-内酰胺类抗生素是治疗的基础；
对青霉素不敏感的菌株，可以用头孢曲松+庆大霉素，万古霉素单药治疗也是一种选择；
对甲氧西林敏感菌株，可以使用抗葡萄球菌青霉素（苯甲异唖唑青霉素）；
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，可以使用达托霉素或万古霉素单药治疗；
肠球菌感染推荐联合治疗，青霉素/氨苄青联合庆大霉素治疗。
值得注意的是，根据培养结果选择抗生素是治疗的基础，但用药时长、联合方案等处方内容均来自于观察性研究而不是RCT，其有效性具有争议性。
2、手术时机的选择
妊娠期合并IE的患者，如果有心衰，或者是难以控制的、复杂的感染，或者为了预防全身栓塞，需要进行早期手术治疗。
手术的目的是清除感染病灶，重建心脏解剖结构，40%~50%的IE患者需要手术治疗。手术时机的选择需要个体化，需要心脏内科、心胸外科、感染科、放射科、产科等多学科讨论。
在非孕妇人群中的小样本RCT研究中，早期手术可以降低6周内的死亡或栓塞，主要是降低了栓塞的发生，但早期、晚期手术的利弊问题并没有充分评估。
对于妊娠中期、胎儿不成熟时诊断为IE的孕妇，可能需要评估以下几种诊治方案给母儿带来的利弊。
方案1：
心脏手术后继续妊娠，以延长胎儿期，期待到妊娠晚期时择期剖宫产。该方案的弊端是：术中需要行体外循环，胎儿死亡率高；药物可能对胎儿产生不良影响，围术期和术后需要使用血管活性药和华法林等；瓣膜手术后行剖宫产，可能增加人工瓣膜心内膜炎的风险。
方案2：
剖宫产或阴道分娩后，择期心脏手术，弊端是：对血流动力学或病情不稳定者来说，剖宫产或阴道分娩可能会加重心衰；严重早产，新生儿结局死亡并发症风险高。
方案3：
剖宫产同时心脏手术，用于大赘生物，有栓子脱落风险的患者，弊端是：术中术后肝素化导致的子宫出血。
四、妊娠合并IE的预防措施
（1）保持口腔卫生，定期做口腔检查；
（2）注意防寒保暖，避免受凉感冒；
（3）少去人群密集的公共场所；
（4）适当运动，增强自身抵抗力；
（5）饮食要营养均衡；
（6）减少静脉用药；
（7）对于IE高危人群应在围分娩期使用抗生素预防，包括IE病史、人工瓣膜植入、心脏植入物；心脏结构异常伴反流；先天性心脏病，包括未修补的紫绀性先天性心脏病，采用人工材料或装置修补后的先天性心脏病，术后6个月内接受手术或操作；修补后的先天性心脏病，存在残留缺损或补片周围存在缺损。
总结
妊娠期IE较为罕见，应密切关注不明原因发热和新发心脏杂音的孕产妇，早期诊断尤为重要。IE手术适应证及手术时机选择应根据患者的临床特点慎重权衡，并建立感染性心内膜炎MDT团队，为复杂IE患者提供系统规范的治疗方案。此外，要注重加强国内及国际间多中心临床研究，为IE诊治提供更客观、科学的循证医学证据。
2020 
