本文将讨论预防孕期B族链球菌(Group B Streptococcus, GBS)垂直传播的产时处理。静脉给予抗生素是预防新生儿GBS感染的主要措施，口服或肌注抗生素以及阴道消毒均不能预防新生儿GBS感染[1]。


产时抗生素预防GBS指征


既往婴儿有早发型GBS感染史

本次妊娠有GBS菌尿症史

本次妊娠期间，阴道和直肠GBS筛查阳性(最佳筛查孕周35-37周)

如果进入产程时GBS状况不明，例如未做细菌培养、培养尚未完成或结果不明，这些患者出现以下危险因素之一时，应使用预防性抗生素：


早产

胎膜破裂时间≥18小时

产时发热≥38 C（100.4 F）

产时NAAT快速检测GBS阳性


以下情况不需要预防性使用抗生素：

既往妊娠GBS筛查结果阳性，本次妊娠未出现GBS感染预防指征；

既往妊娠有GBS菌尿症，本次妊娠并未出现GBS感染预防指征；

本次妊娠GBS筛查结果阴性，即使出现危险因素也不需要预防性抗生素

如果剖宫产前尚未临产且胎膜完整，无论GBS筛查结果或孕周如何，都不需要预防性抗生素；


抗生素的选择和使用方法


临床试验证实，青霉素(penicillin, PCN)和氨苄西林(ampicillin)可以有效地预防GBS感染。在胎儿娩出前，静脉用药时间≥4小时效果较好，给药剂量要能在胎儿体内和羊水中达到有效浓度。


在美国，青霉素G(penicillin G)是预防GBS感染的首选抗生素。青霉素虽然古老，但对GBS依然有效，链球菌对青霉素耐药并不常见。给予抗生素的目的仅是预防GBS感染，青霉素为最窄谱抗生素（图1），对正常菌群影响小，不易导致抗生素耐药，价格也最便宜。


图1 抗生素分类及抗菌谱


对青霉素过敏的患者可选用头孢唑啉(cefazolin)、克林霉素(clindamycin)和万古霉素(vancomycin)，但这些抗生素都没有在预防GBS感染方面进行过临床试验。头孢唑啉相对窄谱，药代和药效动力学与青霉素和氨苄西林近似，可以在胎儿体内和羊水中达到有效浓度，是青霉素过敏患者的首选抗生素。有10%的青霉素过敏患者可能对头孢类药物过敏。其他抗生素的临床数据有限，克林霉素和红霉素有可能达不到有效浓度，GBS对这两种抗生素的耐药性也在上升。


抗生素的使用方法


首选方案：青霉素G初次5百万单位静脉注射，然后每4小时2.5-3百万单位静脉注射，直至分娩；


次选方案：氨苄西林初次2g静脉注射，然后每4小时1g静脉注射，直至分娩。


青霉素过敏患者的方案


有过敏史但无过敏性休克、血管性水肿、呼吸窘迫或荨麻疹史，选择头孢唑林。头孢唑啉首次2g静脉注射，然后每8小时1g静脉注射，直至分娩。


如果患者对青霉素有过敏性休克、血管性水肿、呼吸窘迫或荨麻疹史，需行抗生素药敏试验(antimicrobial susceptibility testing)，详见美国CDC指南[1]。


克林霉素对GBS有效者，可使用克林霉素。用法为900mg静脉注射，然后每8小时900mg静脉注射，直至分娩。


如果患者发生过敏性休克的风险很高，而且克林霉素对GBS无效，这种情况可选用万古霉素。万古霉素的用法为1g静脉注射，然后每12小时1g静脉注射，直至分娩。


青霉素过敏


使用青霉素时，大家最关注过敏反应，尤其是lgE介导的速发型（I型）过敏反应。这种速发型过敏反应通常在给药后1小时内发生，表现为荨麻疹、瘙痒、血管神经性水肿、哮鸣和呼吸困难，严重者出现过敏性休克（anaphylaxis）。过敏性休克不常见，发生率为1-4/万[2]。一旦诊断过敏性休克，应立即在大腿中部外侧肌注0.3-0.5mg肾上腺素，国内常用皮下注射。诊断过敏性休克要求至少两个系统方面的临床表现，具体标准如下[3]： 


皮肤：潮红、荨麻疹、瘙痒或血管性水肿

呼吸系统：咳嗽、鼻塞、气促、胸闷、哮鸣、呛咳以及因喉头水肿而影响发音

循环系统：血压下降、心率加快、晕厥、周边视野消失、胸痛、濒死感以及意识丧失

消化系统：恶心、呕吐、腹痛及腹泻


其实，青霉素的最常见过敏反应是斑丘疹（maculopapular rash），很多药物都会引起这种过敏反应。如果青霉素的过敏反应仅是皮疹，这些患者可以使用头孢唑啉预防GBS感染。


青霉素皮试


在使用青霉素之前，美国不常规进行皮试，给药后门诊病人需要观察15-20分钟才能离开。如果患者的青霉素过敏史可疑，可以进行皮试，以确定患者是否真正对青霉素过敏。据美国CDC 统计，约有10%的患者自诉对青霉素过敏，但真正有速发型过敏反应者不到1%（图2）。另外，IgE介导的过敏反应会逐渐消失，10年后80%的患者不再发生速发型青霉素过敏反应[4]。


图2 美国CDC对青霉素过敏的宣教


国内使用青霉素和氨苄西林之前，常规进行青霉素皮试，包括新生儿也进行皮试。美国不做新生儿皮试，因为新生儿接受过青霉素的可能极小，母体的特异性IgE也不能通过胎盘[1]。


早产和未足月胎膜早破


妊娠37周前的早产和未足月胎膜早破患者发生新生儿GBS感染的风险较高，预防GBS感染的方法与足月胎儿有些不同。这些患者入院时应尽快行GBS筛查，除非在5星期内已经做过GBS筛查。GBS筛查5星期内有效，超过5个星期者需要再行GBS筛查。


GBS状况不明和阳性者需要静脉抗生素预防GBS感染，抗生素方案如前所述。如果证实GBS阴性或早产没有真正发生，可立即停用抗生素。GBS阳性患者以后临产时，仍然需要给予抗生素。静脉氨苄西林和红霉素是用于延长胎膜早破潜伏期的首选抗生素组合，氨苄西林静脉给药48小时也可同时预防GBS感染。头孢类抗生素不是延长胎膜早破潜伏期的首选药物。


GBS阳性患者的产科处理


GBS阳性孕妇临产或破膜后，应立即给予抗生素预防GBS感染。出生前最好使用至少4小时的抗生素。如果有产科指征，应及时进行产科干预，不要因使用预防性抗生素而延误必要的治疗措施。


GBS阳性不应影响宫颈成熟和引产方法的使用。人工破膜、胎儿头皮电极或宫腔压力监测是否安全，目前没有充分证据。如有必要，一般在使用抗生素4小时后再进行宫内干预措施。


我国抗生素使用的问题


在使用抗生素预防GBS感染方面，我国尚无统一的标准，每个医院使用的抗生素也不相同。中国产房小，产妇多，医护人员工作繁忙。因为青霉素和氨苄西林需要皮试，很多医院直接用头孢类抗生素预防GBS感染，有些医院药房甚至没有青霉素类抗生素。费用还是小事，抗生素耐药将成为一大问题。10-30%的孕妇会有GBS定植，如此大的人群如果都接受广谱抗生素治疗，结果应值得大家关注。


参考文献

1. Verani JR, McGee L, Schrag SJ. Prevention of perinatal group B streptococcal disease--revised guidelines from CDC, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010;59(RR-10):1-36.

2. Petri W. Penicillins, Cephalosporins, and other B-lactam antibiotics. In: Brunton L, Lazo J, Parker K, eds. Goodman & Gilman’s The pharmacologicical basis of therapeutics. 11th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2006.

3. Sampson HA, Mu?oz-Furlong A, Campbell RL, et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis. Ann Emerg Med. 2006; 47:373-380.

4. Joint Task Force on Practice Parameters. Drug allergy: an updated practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol 2010:105:259-273.