【编者按】子宫颈癌虽然是目前公认的可通过健康教育、HPV疫苗接种、癌前病变筛查的一种“可预防”的惟一恶性肿瘤，但在我国不同地区、不同级别的医疗机构诊疗水平存有不小的差异，在子宫颈癌前病变筛查、治疗方面仍存在过度诊疗、诊疗不足抑或诊疗不规范等误区。今天小编就为您梳理几个常见误区，一起来学习掌握吧~


1、过度诊疗


1.1  频繁的HPV检测

随着医学科普知识的普及，部分女性出现了对HPV是否阳性、是否转阴的过度焦虑，进而频繁进行HPV检测，间隔甚至短至1~3个月，这其中也不乏医务人员的“助力”，实质上就是对HPV致病知识缺乏认知。


1.2  无差别进行薄层液基细胞学检查（TCT）联合HPV检测

HPV病毒主要通过性传播感染，因此部分医师只要接诊有性生活女性，一律建议进行细胞学、HPV的联合检测。值得注意的是，对具有高危因素（性生活早、性伴侣多、既往多次流产史、不良生活习惯等）、伴有临床症状者（接触性阴道流血等），无论年龄如何，均应进行常规筛查。


1.3  阴道镜作为子宫颈癌的初始筛查手段

“子宫颈细胞学检查和（或）HPV检测→阴道镜检查→子宫颈活组织检查”三阶梯筛查是子宫颈癌筛查的经典、标准流程。阴道镜只是用于进一步评估异常或不确定的子宫颈癌筛查结果、临床有症状或体征者、下生殖道病变随访的手段。因此，经过充分训练且有经验的医生方能胜任阴道镜检查，非专业的医生和不准确的阴道镜检查可能对患者产生潜在危害。


1.4  HPV阳性一律转诊阴道镜并活检

基于“高危型HPV持续感染是子宫颈癌发生的主要原因”这一论据，很多医师、患者过分强调了HPV阳性的风险性，因此一经检测出HPV阳性即转诊阴道镜进行子宫颈活检甚至联合子宫颈管搔刮术。


1.5  未育的HSIL患者即诊即治

治疗的目的是通过破坏或切除子宫颈癌前病变以防进展为癌，目前治疗的阈值仍然是HSIL、子宫颈原位腺癌，即CIN2+。基于此，一部分未育女性在子宫颈活检病理提示HSIL后，即被建议进行子宫颈锥切术、子宫颈环形电切术（LEEP）或物理治疗等。


1.6  以“绝经后鳞状上皮内病变（SIL）”为“指征”切除子宫

绝经后女性在经过“三阶梯”子宫颈癌筛查流程诊断为LSIL和HSIL后，基于“绝经后子宫没有功能”“切除子宫可预防癌症”或“子宫颈极度萎缩不易行子宫颈锥切”等主客观因素，部分活检诊断的SIL患者直接进行了子宫切除术。


1.7  子宫颈锥切术后HSIL复发者切除子宫

据原作者所在医院的数据统计，对于子宫颈锥切术后HSIL复发的患者，推荐首选再次行子宫颈锥切术。当然也有专家提出，如无法再次实施子宫颈切除，全子宫切除术亦可接受。


2、诊疗不足


2.1  因HSIL切除子宫后能否高枕无忧

在临床实践中，很多近绝经或已绝经的HSIL患者选择了全子宫切除术，没有了子宫颈，是否就“一了百了”，再也不用担心相关癌症的发生了呢？针对这部分患者，2019年ASCCP指南推荐每年基于HPV检测，共连续3次，如均无异常，此后每间隔3年检测1次，持续25年。


2.2  HPV或TCT异常而阴道镜无异常者能否放过

在子宫颈癌的“三阶梯”筛查中，阴道镜检查居“中轴”地位，可指导医师对可疑部位进行活检并作出拟诊。如HPV或细胞学结果异常，而阴道镜检查未提示明显异常，可能部分医师会就此放过，出现漏诊的情况。对于Ⅲ型转化区、物理治疗后或老年患者，因无法直视子宫颈管病变，阴道镜检查可能会低估病变，这也正是阴道镜检查的局限性。


2.3  阴道镜下3、6、9、12点取材仍为主流

如前所述，阴道镜检查是子宫颈癌筛查程序中非常重要的步骤，但我国不同地区阴道镜检查水平参差不齐，并未将阴道镜的作用发挥到最大。为此，基于我国国情，不少阴道镜医师并未进行规范化培训，甚至是由妇科医生兼职行使，昭示着我国子宫颈癌筛查工作还有很长的路要走，同时呼吁妇科医师主动学习阴道镜相关知识，尽快让“3、6、9、12点取材”成为中国子宫颈癌筛查的过去式。


2.4  物理治疗HSIL优于切除性治疗

所谓“物理治疗”即冰冻、激光、电凝、冷凝等通过破坏病灶达到治疗目的，是一种非切除性治疗方式。国内外指南均提出HSIL治疗首选切除性治疗，物理治疗选择需慎之又慎，并对此提出了严格的适应证及禁忌证。


2.5  65岁以上即可远离子宫颈癌吗

基于过去10年内常规筛查无异常作为前提，对过去10年未行子宫颈癌规范筛查或已知筛查结果异常的女性，无论年龄如何，均应该进行常规筛查。不可否认的是，如患者既往无子宫颈癌前病变、子宫颈癌且因其他良性疾病切除子宫，可不再筛查。


3、其他的诊疗不规范问题


3.1  阴道镜下取材多少与大小问题

阴道镜下活检的目的是精准取材，过分寄希望于最小的创伤获取最大的组织学信息，只为减少漏诊而取材多而大，本身让阴道镜下活检失去了原本的临床意义。对于活检组织的多少、大小，我国指南进行了规定，应在可疑病变部位连续取材2~4块组织，每块组织2~3mm。


3.2  病理报告存在的问题

病理报告包含的信息对临床决策起着决定性作用，因此一份规范化的病理报告有助于患者治疗方案的制定。但在临床实践中，病理报告往往会存在各种问题，包括描述模糊、重要信息遗漏等。为此，呼吁病理科医生严格遵循国际癌症报告协作组织（ICCR）的推荐，对子宫颈病理作出规范报告。


4、结语


在子宫颈癌前病变诊疗方面，由于对指南共识理解不全面、不透彻，存在“断章取义”“以偏概全”的情况，主要原因在于对指南推荐制定的背景、基础知识不了解，正如古语所说“知其然，不知其所以然”。另外，基于我国现状，子宫颈癌前病变诊疗缺乏系统化、规范化的培训，导致子宫颈癌前病变诊疗方面存在较多误区。为了让更多医师认识到临床实践中的“坑”，原作者就临床中常见到的现象，根据个人查阅资料、临床经验进行了上述阐述，不排除其他意见与建议的合理性。


来源：张师前，张玉敏.子宫颈癌前病变诊治的误区［J］.中国实用妇科与产科杂志2024,40(1)：22-26.