一、混合性阴道炎的特点及诊断
1、阴道炎常见类型
●细菌性阴道病（BV）
●阴道毛滴虫病（TV）
●外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）
●需氧菌性阴道炎（AV）
2、重视AV、关注其他混合感染
国内的5项研究均提示，AV相关的混合感染发病率最高，分别为AV+BV 3项（37.14%~55.34%）、AV+VVC 1项（50.91%）、AV+TV 1项（29.71%）。这可能与AV患者阴道黏膜炎症较重，有利于其他病原体繁殖有关。另外，女性外阴、阴道及宫颈相关病原体的混合感染也需要关注。
3、混合性阴道炎的临床特点
●症状不典型
●混合感染比单纯感染的治疗时间长
●混合感染比单纯感染易复发
●混合感染患者阴道微生态失衡更严重
4、混合性阴道炎的诊断
阴道微生态检测已经成为诊断各种阴道炎症的最常用方法。采用形态学检测+功能学检测，不仅有助于诊断各种单一阴道炎症，还能及时发现各种混合性阴道炎。2016年中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组推出的《阴道微生态评价的临床应用专家共识》，应当作为混合性阴道炎诊断的规范性标准。
诊断要点：
●阴道内同时存在两种或以上病原微生物；
●同时存在两种或以上阴道炎症相应的症状和体征，需要同时药物治疗。
二、混合性阴道感染的处理
1、治疗难点及挑战
●检测方法不齐，诊断不全面；
●采用抗生素治疗，易引起耐药菌株产生，加大治疗难度，延长治疗疗程；
●治疗中忽视阴道微生态平衡的调整；
●混合阴道感染的治疗需高度个体化，对临床医生的要求高；
●目前国内外均未制订混合阴道感染的诊疗规范性文件。
2、治疗目标
采用综合性用药方案，杀灭病原体，同时保护阴道有益菌群并增强其功能，终极目标是恢复阴道微生态平衡。
3、治疗原则
对于混合感染的治疗目前国内外均无统一的治疗及随访方案，原则上参照每种单纯性阴道炎的治疗及随访，根据不同病原体的组合而选用不同抗生素的联合应用。
针对不同病原体，选择规范的抗菌药物，尽量减少不必要的抗菌药物使用，以减少药物毒副作用，同时预防耐药率升高。
4、治疗顺序
混合性感染根据引起症状的主要病原体的种类依次治疗。如VVC或TV的相关症状明显者，可先进行抗真菌或抗滴虫治疗，改善症状，再治疗其他病原体。混合感染的治疗顺序选择问题仍需更多大样本量的临床试验、更高质量的循证医学证据。
5、针对混合性阴道炎复发的处理
●对存在多次复发的包含BV的混合性阴道炎患者，建议BV治疗的疗程延长；
●对包含VVC复发或再发的混合性阴道炎患者，推荐克霉唑阴道片强化后半年内定期巩固的治疗方案，能显著降低VVC的复发率；
●混合性阴道炎疗效不理想、易复发的另一原因是治疗中忽视了阴道微生态平衡的调整，因此需要注意阴道微生态的改善。
6、阴道微生态治疗
阴道益生菌治疗可有效预防BV复发
混合感染往往意味着阴道内微生态环境更加复杂，应强调对于微生态失调的纠正。约30%的阴道炎患者甚至在完整综合的评估后依然无法明确诊断，对于这些阴道炎患者的治疗需要更加重视阴道微生态环境的恢复。中医药及微生态制剂在治疗混合性阴道炎、恢复阴道微生态环境中有一定作用。
采用乳杆菌等微生态制剂，与抗菌药物联合应用，及时补充阴道乳杆菌，恢复阴道微生态平衡，这种联合治疗对巩固疗效及预防复发有重要作用。
除了症状、阳性体征、病原体均消失，阴道微生态的评估也是混合性阴道炎的疗效评价关键指标。如不能进行阴道微生态评价，需阴道清洁度和阴道PH值达到正常。
三、案例分享
主诉：阴道分泌物增多1个月，脓性，无异味，间断伴有外阴不适，清洗时无缓解。
妇科检查：外阴未见异常；阴道壁充血明显，阴道内可见大量稀薄分泌物，呈黄色，无泡沫；宫颈光滑，充血；子宫中位，常大；双附件（-），均无压痛。
阴道微生态检测
菌种情况：
菌群密集度：+
菌群多样性：++
优势菌：革兰阳性链球菌，G+c
病原体：滴虫感染（-）
真菌感染：菌丝（-）；孢子（-）；芽生孢子（-）
Nugent评分：4分
AV评分：6分
镜下所见
功能测定：
过氧化氢：（+）
唾液酸苷酶：（-）
白细胞酯酶：（++）
β-葡萄糖醛酸苷酶：（+）
乙酰氨基葡萄糖苷酶：（-）
pH值：4.4
微生态分析：BV（-）、AV？
菌群异常，以革兰阳性链球菌G+c为优势菌。
诊疗经过
诊断：AV
诊断要点（需同时具备）：
●乳杆菌减少或缺失，其他细菌增加，AV评分≥3分
●阴道黏膜充血，严重者有散在出血点或溃疡
处理：克林霉素，300 mg/d，阴道上药，连续12日；继续予阴道用乳杆菌活菌胶囊，1粒/日，连续10日。
小结
●阴道感染性疾病治疗的三个步骤：抗菌——修复受损阴道黏膜——恢复健康阴道微生态。
●阴道微生态破坏是各类阴道炎的共性，应将阴道微生态恢复正常作为阴道炎治疗的终极目标！
刘朝晖教授
首都医科大学附属北京妇产医院
首都医科大学附属北京妇产医院妇科，主任医师、教授、博士生导师。专业：女性生殖道感染/性传播感染；
中华医学会妇产科分会感染协作组副组长；
中国性学会性专业委员会副主委、生殖道感染组组长；
中国妇幼健康研究会生殖道感染分会常务副主委；
全国卫生产业企业管理协会妇幼健康分会女性生殖道微生态检验与临床专家委员会副主委；
中国研究型医院学会感染性疾病循证与转化专业委员会常委；
中国中药协会中药注射剂研究发展专业委员会临床评价研究组核心专家；
中华妇产科杂志编委、中国实用妇科与产科杂志编委、实用妇产科杂志编委；
主持或执笔制定多个中国生殖道感染性疾病诊治规范或专家共识，发表中英文文章近200篇，参与多部著作的编写或主编。
声明：本文由妇产科在线独家采编，经专家审阅后发布，如需转载请注明来源。
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