滴虫阴道炎（trichomonal vaginitis）是由阴道毛滴虫引起的女性阴道感染性疾病，也是最常见的非病毒性性传播疾病。为规范其诊治，美国疾病预防与控制中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）在定期更新的性传播疾病（sexually transmitted disease，STD）诊治指南中均对其有详细的介绍。

我国在主要参考美国 CDC 2006 年版 STD 诊治指南的基础上，于 2011 年发布了《滴虫阴道炎诊治指南（草稿）》，一直使用至今。2015 年美国 CDC 发布了最新版的 STD 诊治指南，对其中滴虫阴道炎部分进行了较多的更新。几乎同时，加拿大妇产科学会也发布了该国最新版的《阴道炎筛查及管理指南》。因此，为更好地了解及规范滴虫阴道炎的诊治，本文将对中美加三国的最新诊治指南进行对比分析。

阴道毛滴虫是一种厌氧寄生的动鞭毛原虫，常寄生在人体阴道和泌尿道，主要经性接触直接传播，也可通过公共浴池等间接传播。其生活史简单，仅有滋养体而无包囊，滋养体既是其繁殖阶段，也是感染和致病阶段。大多数感染者（70%～85%），尤其是男性，症状轻微或无明显不适，因此无治疗的感染可持续数月至数年。男性感染者可表现为尿道炎、附睾炎或前列腺炎，而女性感染者可表现为伴恶臭的黄绿色分泌物、外阴瘙痒等，部分患者也可出现尿频等泌尿系感染症状。


滴虫阴道炎的诊断

尽管滴虫阴道炎的症状较为典型，但由于大部分患者并无明显症状，因此实验室检查是诊断的关键。中国的指南中列出的检测方法有悬滴法及培养法两种。其中悬滴法最为简便，但需取材后立即检查（10 min 内），且敏感度仅 60%～70%。培养法的特异度高（几达 100%），但敏感度较低（75%～96%），对于临床可疑而悬滴法阴性者，可进行滴虫培养。

此外，加拿大及美国的指南中还介绍了一些其他的滴虫检测诊断法。NAATs 是目前使用阴道试子最敏感的方法，其敏感度和特异度都在 95%～100%。APTIMA 阴道毛滴虫检测是美国 FDA 批准的一种检测方法，其敏感度为 95.3%～100%，特异度为 95.2%～100%。BD 探针扩增检测技术也是 FDA 批准的检测方法。其他 FDA 批准的女性阴道毛滴虫检测方法还有 OSOM 滴虫快速检测及 Affirm VP Ⅲ。


滴虫阴道炎的治疗

药物治疗不仅可缓解滴虫阴道炎的症状，而且可减少传播。硝基咪唑类药物是目前已知的唯一有效的抗滴虫药物，其中最为常用且被美国 FDA 批准的有甲硝唑及替硝唑。由于滴虫阴道炎常合并其他部位的滴虫感染，因此治疗首选口服用药，不推荐局部用药。

1. 普通滴虫阴道炎的治疗

对于滴虫阴道炎的治疗，三大指南推荐的首选方案均为甲硝唑 2 g，单次口服，或替硝唑 2 g，单次口服。美国及加拿大的指南推荐的替代方案为甲硝唑 500 mg，口服，2 次 /d，共 7d；而中国的指南推荐的替代方案为甲硝唑 400 mg，口服，2 次 /d，共 7d。

与甲硝唑相比，替硝唑具有更高的血清及泌尿生殖道药物浓度、更长的半衰期（12.5 h：7.3 h）、更低的胃肠道副反应，因此其通常更为有效。有随机临床试验表明，指南推荐的甲硝唑治疗方案的治愈率为 84%～98%，而指南推荐的替硝唑治疗方案的治愈率为 92%～100%。进一步对比甲硝唑及替硝唑 2 g 单次口服方案的随机对照研究也表明，在微生物学治愈率和症状改善方面，替硝唑等同或优于甲硝唑。

由于硝基咪唑类药物有抑制乙醛脱氢酶的作用，因此服药后饮酒或服用乙醇饮料可出现戒酒硫样反应（又称双硫仑样反应），可引起腹部痉挛，面部潮红或呕吐等反应。因此，在服用甲硝唑期间及停药 24 h 内或在服用替硝唑期间及停药 72 h 内应禁酒。此内容在中国的指南中也有提及，但其表述为「服用甲硝唑 24 h 内或服用替硝唑 72 h 内应禁酒」，易引起误解。

2. 性伴侣的治疗

滴虫阴道炎主要通过性接触直接传播，而且男性感染者多无明显症状。3 个指南均推荐对性伴侣应常规直接同时进行治疗。美国的指南指出，性伴侣的同时治疗是缓解症状、达到微生物学治愈以及减少传播和复发的关键。但目前关于男性性伴侣治疗方案的研究较少，一般推荐采用与女性性伴侣相同的治疗方案。中国的指南中指出，应告知患者及性伴侣治愈前应避免无保护性交。美国及加拿大的指南中建议，在性伴侣双方治愈前（即已完成治疗且所有症状缓解），应避免性交。

3. 妊娠期滴虫阴道炎的治疗

妊娠期阴道毛滴虫的感染与不良妊娠结局相关，尤其是胎膜早破、早产及分娩低出生体质量儿。然而，尽管甲硝唑治疗可达到微生物学治愈，但是其治疗后能否改善围产期不良事件的发生率，目前尚无定论。妊娠期滴虫阴道炎的治疗不仅可缓解孕妇的症状，而且可减少性伴侣的感染。虽然目前对围产期阴道毛滴虫的传播尚不明确，但治疗可以预防新生儿呼吸道及生殖道的感染。

中国的指南中指出，妊娠期滴虫阴道炎的治疗应权衡利弊，知情选择。美国及加拿大的指南均推荐，对于有症状的孕妇，无论妊娠时期，均应进行检测并考虑治疗。甲硝唑可以通过胎盘，但现有数据表明其对孕妇的影响为低度风险，目前尚未发现其对胎儿有致畸性或致突变性，因此其被美国 FDA 认证的 B 级药物。

目前关于替硝唑对人类妊娠影响的研究有限，动物研究认为其对妊娠的影响为中度风险，因此其被美国 FDA 认证为 C 级药物。故目前三大指南中均推荐妊娠期滴虫阴道炎的治疗应选择甲硝唑。其中加拿大的指南中还提到，大量荟萃分析已显示使用甲硝唑并没有增加胎儿致畸的风险，妊娠期使用是安全的。而美国的指南中仍强调治疗前应与患者充分知情告知。关于妊娠期滴虫阴道炎治疗的方案，3 大指南目前尚不统一。加拿大的指南中提出， 其治疗方案与非妊娠期妇女相同；中国的指南中给出的治疗方案是甲硝唑 400 mg，口服，2 次 /d，共 7 d；而美国的指南中推荐的治疗方案是甲硝唑 2 g，单次口服。

此外，美国的指南中尚指出，对于无症状的孕妇进行阴道毛滴虫筛查的价值目前尚无定论，暂不予推荐。加拿大的指南中也提到，对于有早产或胎膜早破史的无症状孕妇，进行阴道毛滴虫筛查及治疗也仍有争议。美国的指南中还提到，由于阴道毛滴虫感染是 HIV 垂直传播的危险因素，因此对于存在 HIV 感染的孕妇，在初次产检时就应行阴道毛滴虫筛查及积极治疗，且对于治疗后的患者，3 月后需复查。

4. 哺乳期滴虫阴道炎的治疗

甲硝唑可分泌至乳汁中，因此哺乳期妇女服药后应考虑其哺乳对婴儿的影响。2015 年版美国指南对此进行了较为详细的解释。母亲口服甲硝唑后哺乳，在婴儿体内可检测到低于母体水平的甲硝唑浓度。尽管有些病例研究表明，乳汁中的甲硝唑对婴儿无明显不良影响，但大多数临床医师仍建议单次口服 2 g 甲硝唑后应推迟哺乳 12～24 h。

而对于采用口服甲硝唑 400 mg，3 次 / d，共 7d 方案治疗的哺乳期妇女，其乳汁中的甲硝唑浓度较单次口服者更低，服药同时可继续哺乳。而对于单次口服 2 g 替硝唑方案治疗者，建议哺乳应推迟 72 h。中国的指南中简单地提到，服用甲硝唑者，服药后 12～24 h 内避免哺乳；服用替硝唑者，服药后 3d 内避免哺乳。而加拿大的指南中对此未予特殊说明。

5. 持续性或复发性滴虫阴道炎的治疗

此部分内容为 2015 年版的美国指南所新增。持续性或复发性滴虫阴道炎可能是由于滴虫耐药或因性伴侣未治疗等而导致的再次感染。尽管再次感染者占大多数，但仍有部分患者是由滴虫耐药所致。甲硝唑治疗滴虫阴道炎的耐药发生率为 4%～10%，而替硝唑的耐药发生率为 1%。

对于再次感染者，可继续选择指南推荐的治疗方案，但对耐药的滴虫阴道炎需引起足够的重视，因为可供选择的替代治疗方案很少。甲硝唑 2 g 单次口服治疗失败者，在除外再次感染后，可选择甲硝唑 500 mg 口服，2 次 /d，共 7 d（性伴侣同治）。如该方案也治疗失败，可选择甲硝唑或替硝唑 2 g 口服，1 次 /d，共 7 d。如果数次的 1 周疗法仍失败，除外患者依从性差或再次感染后，建议行甲硝唑和替硝唑药敏试验。此外，替硝唑 2～3 g 口服，1 次 /d，共 14 d，同时联合阴道内替硝唑给药可用于对硝基咪唑类药物耐药者，但应与专家讨论决定。

此外，报道中的一些替代方案可能有效，但没有经过系统性的评估。常见的方案有阴道内巴龙霉素联合高剂量替硝唑，硼酸及硝唑尼特阴道内用药。由于治疗的成功率低（< 50%），因此不推荐局部使用聚维酮碘、克霉唑、乙酸、呋喃唑酮、龙胆紫、壬苯醇醚 -9 及高锰酸钾。目前暂无其它局部使用的杀菌剂对滴虫有效。

6. 滴虫阴道炎与 HIV 

滴虫阴道炎与 HIV 的关系在中国及加拿大的指南中未予特别说明。2006 年版的美国指南中指出，患有滴虫阴道炎的 HIV 女性的治疗方案与 HIV 阴性者相同，HIV 感染者滴虫阴道炎的发病率、持续率及复发与免疫状况无关。但是随着研究的深入，此部分内容在 2010 年版中已进行了较大的修改，而 2015 年版指南中对其进行了进一步的完善。

实际上，多达 53% 的 HIV 女性患者同时伴有滴虫阴道炎，且其与盆腔炎的发生显著相关，而治疗滴虫阴道炎可显著地降低生殖道 HIV 病毒负荷率和病毒排出。因此，基于以上原因，HIV 感染女性应常规进行阴道毛滴虫筛查及积极治疗，首次就诊时即需筛查，以后每年 1 次。一项随机临床试验表明，对于有 HIV 感染的滴虫阴道炎女性，甲硝唑 500 mg 口服，2 次 /d，共 7 d 的方案较甲硝唑 2 g 单次口服方案更为有效，因此对于此类患者指南推荐使用 7 d 方案。影响单次口服方案疗效的可能因素有同时存在的高比率无症状性细菌性阴道病、抗逆转录病毒治疗、阴道生态学改变及免疫受损。此类患者也建议在初次治疗后 3 月内复查。

滴虫阴道炎的随访

2006 年版美国指南及中国指南中均认为，对于治疗后无症状的滴虫阴道炎患者无需随访。但鉴于其治疗后再次感染的高比率（一项研究认为，3 月内有 17% 的患者再次感染），因此 2010 年及 2015 年版的美国指南中均推荐所有性活跃期妇女均应在初次治疗后 3 月内复查。但目前尚无足够的证据支持男性治疗后复查的必要性。加拿大指南中对治疗后的复查未予特殊说明。

综上所述，通过对中美加三国滴虫阴道炎临床指南的对比解读可以达到查漏补缺、取长补短的作用，因此可以更好地指导我们的临床实践。但同时我们也可以发现滴虫阴道炎的规范化治疗，目前仍有许多问题有待商榷及探讨。

注：本文由欧阳振波、尹倩、全松、张秋实制定，发布于《现代妇产科进展》2016 年 2 月第 25 卷第 2 期。