常见阴道炎包括细菌性阴道病（bacterial vaginosis，BV）、滴虫性阴道炎（trichomonal vaginitis，TV）及外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginal candidiasis，VVC），三者是阴道分泌物异常最常见的致病原因。明确诊断需仔细询问病史、查体和实验室检查，阴道分泌物检测包括PH值测定、氢氧化钾（KOH）和生理盐水湿片显微镜检查、培养法及核酸扩增试验（nucleicacid amplification testing，NAAT）等。对于有外阴炎症客观体征，而实验室检查未发现阴道内病原体者，应考虑是否为机械性、化学性、过敏性或其他非感染性刺激因素引起。美国疾病控制和预防中心（CDC）新版《2015年性传播疾病治疗指南》对阴道炎症诊治规范进行了修订，本文对VVC新版指南诊治规范进行解读，并就新、旧指南变化做一比较分析。

2015版VVC治疗在推荐方案上有少许改动，删除了2010版的非处方（OTC）类阴道用药“2%布康唑乳膏5 g用药3 d”方案及处方类阴道用药“制霉菌素阴道片10万U、1片/d、共14 d”方案。此外，诊治其他方面没有太大变化，依旧强调了根据VVC各种分类进行不同管理。2015版VVC诊治指南如下。

VVC通常由白假丝酵母菌引起，偶尔还可由其他假丝酵母菌引起。VVC典型症状包括外阴瘙痒、阴道疼痛、性交痛、阴道分泌物异常，以及排尿时尿液刺激外阴及前庭引起的疼痛，但这些都非VVC特异性症状。据估计，75%的女性一生中至少患过1次VVC，40%～45%的女性经历过2次或2次以上的发作。根据患者临床表现、微生物学情况、宿主因素以及对治疗的反应，可将VVC分为单纯性VVC和复杂性VVC（表1）；后者发生率约为10%～20%，需注意其诊疗相关注意事项。

 

单纯性VVC

诊断  患者出现外阴瘙痒、水肿、潮红、疼痛、尿液刺激外阴疼痛，可提示VVC的诊断。患者体征包括外阴水肿、皲裂、抓痕及稠厚的凝乳状阴道分泌物。对有阴道炎症状体征者，具备下列两者之一可做出诊断：①阴道分泌物湿片（盐水、10%KOH）或革兰染色见到芽生孢子、菌丝或假菌丝；②培养或其他方法证实酵母菌阳性。VVC患者阴道PH值正常（＜4.5）。湿片中加10%KOH可溶解细胞成分，更易发现酵母菌和菌丝。对所有表现出VVC症状或体征的女性都应进行KOH湿片镜检，结果阳性者应予以治疗；对于湿片镜检阴性但表现出VVC症状或体征者，应考虑进行阴道分泌物假丝酵母菌培养；如果湿片检查阴性但无法进行假丝酵母菌培养，可考虑予以经验性治疗；假丝酵母菌培养阳性但无症状或体征者无需治疗，因为约有10%～20%女性阴道内有假丝酵母菌和其他酵母菌定植寄生。假丝酵母菌培养法仍是诊断VVC的金标准，目前美国FDA尚未批准使用PCR法进行诊断。VVC可与STD同时存在。多数患单纯性VVC的健康女性无明确诱因。

治疗  短疗程局部用药方案（单剂量和1～3 d治疗方案）可有效治疗单纯性VVC。唑类药物的疗效高于制霉菌素，治愈率80%～90%。

推荐方案如下：①OTC类阴道内用药，包括：1%克霉唑乳膏5 g，每日1次，共7～14 d；2%克霉唑乳膏5 g，每日1次，共3 d；2%咪康唑乳膏5 g，每日1次，共7 d；4%咪康唑乳膏5 g，每日1次，共3 d；咪康唑栓剂100 mg，每日1次，共7 d；咪康唑栓剂200 mg，每日1次，共3 d；咪康唑栓剂1200 mg，单次用药；6.5%噻康唑油膏5 g单次用药。②处方类阴道内用药，包括：2%布康唑乳膏（单剂量生物黏附制剂）5 g，单次用药；0.4%特康唑乳膏，每日1次，共7 d；0.8%特康唑乳膏，每日1次，共3 d；特康唑栓剂80 mg，每日1次，共3 d。③口服药物：氟康唑150 mg，顿服。

上述乳膏和栓剂为油基质，可能会削弱安全套和子宫帽的防护作用。其他事项可参考安全套的产品说明。克霉唑、咪康唑和噻康唑的阴道制剂有OTC市售。既往患过VVC的患者症状复发时不一定能自我诊断，使用OTC制剂后症状仍持续或2个月内症状复发者应到医院就诊。不必要或不合理地使用OTC药物的情况常见，这可能会延误对其他外阴阴道炎症的治疗，导致不良临床结局。

随访  通常不必随访，但若患者症状持续存在或初次治疗后症状复现者，应复诊。

性伴管理  单纯性VVC通常不经过性交传播，没有资料支持对性伴进行治疗。少数男性性伴可发生龟头炎，其特点是龟头发红，并伴有瘙痒或刺激症状。局部外用抗真菌制剂可缓解症状。

特殊情况  外用制剂虽然可引起局部烧灼感或刺激症状，但通常无全身性不良反应。口服唑类药物极少导致肝酶升高，当同时口服其他药物时，可发生重要的药物相互作用。

复杂性VVC

建议对复杂性VVC进行真菌培养，确定是否为少见菌种，包括非白假丝酵母菌。光滑假丝酵母菌不形成假菌丝或菌丝，镜检不易识别。虽然白假丝酵母菌唑类耐药常见，但并不建议为指导治疗必须进行药物敏感试验。

RVVC  RVVC通常定义为每年发作4次或以上有症状的VVC。RVVC发病率＜5%。目前对于RVVC的发病机制尚不清楚，大部分患者无明显的易感因素或潜在性疾病。有10%～20%的RVVC患者为光滑假丝酵母菌或其他非白假丝酵母菌。常规的抗真菌疗法对这些菌种的疗效不如白假丝酵母菌。①强化治疗：虽然短期口服或局部应用唑类药物对白假丝酵母菌引起的RVVC每次发作有效，但为维持临床治愈和真菌学控制，一些专家建议延长初始治疗时间[如局部治疗7～14 d，或口服氟康唑100 mg、150 mg或200 mg，3日1次，共3次（即第1、4、7天各1次）]，以使真菌学转阴，然后再进行抗真菌维持治疗。②维持疗法：口服氟康唑（即100 mg、150 mg或200 mg剂量）每周1次持续6个月是一线治疗。如果该方案不可行，可考虑间歇性局部维持治疗方案。抑制性抗真菌维持治疗对降低RVVC是有效的，然而一旦停止维持疗法，有30%～50%的女性将复发。维持疗法治疗下，仍有症状且真菌培养阳性者，建议咨询专家。

重度VVC  重度VVC（即广泛的外阴红斑、水肿、抓痕和皲裂）对短疗程局部或口服治疗临床反应差。推荐局部唑类用药7～14 d或氟康唑150 mg，连续给药2次（首次服药后72 h加服1次）。

非白假丝酵母菌引起的VVC  由于非白假丝酵母菌性VVC患者中至少50%仅有轻微症状或没有症状，又因为成功治愈该类患者往往较困难，所以临床医生应尽力排除其他导致阴道症状的原因。非白假丝酵母菌性VVC的最佳治疗方法尚不清楚。一线治疗为延长非氟康唑的唑类药物（口服或局部用药）治疗时间（7～14 d）。如果复发，推荐用600 mg硼酸胶囊阴道用药，每日1次，共2周。此疗法临床及真菌学治愈率约为70%。如果症状复发，建议咨询专家。

特殊情况  ①免疫缺陷、患其他致免疫力低下疾病（如HIV感染）、糖尿病病情控制不佳及接受免疫抑制剂治疗（如皮质类固醇类药物治疗）的患者，对短期治疗反应较差。应积极治疗原发病，且需要延长（即7～14 d）常规的抗真菌治疗。②妊娠合并VVC：妊娠期易发生VVC，对于妊娠妇女只能局部应用唑类药物，推荐妊娠期VVC的用药疗程为7 d。没有资料支持对复杂性VVC患者的性伴进行治疗。

性伴管理  没有资料支持对复杂性VVC患者的性伴进行治疗。