一、宫颈癌是种什么病？


1. 现在大众对宫颈癌的发病和特点都不是特别了解，能否请张教授给我们简单介绍一下宫颈癌的发病现状和常见表现呢？


宫颈癌是女性生殖系统最常见的妇科恶性肿瘤，其发病率和死亡率在全球妇科恶性肿瘤中位列第一。在我国，宫颈癌发病率在女性所有恶性肿瘤中位列第6位，死亡率位居第7位。据2021年2月4日发布的全球最新癌症数据显示，2020年中国女性新发宫颈癌11万例，在所有新发恶性肿瘤中排名第6；死亡人数6万例，在女性癌症死亡中位居第7位。宫颈癌是一种可以预防的疾病，但其发病率和死亡率却长期居于女性癌症发病和死亡的前10位，这是很不应该的。因此，无论是在全球还是在我国，都在推进宫颈癌的防治工作。


宫颈癌的临床表现与疾病处于早期、中期、晚期以及是否存在癌前病变相关。既可以表现为无症状，也可以表现为接触性出血（同房出血）、白带异常（血性白带、水样白带）、或者腹痛、压迫不适等症状。


2. 另一个大众比较关心的问题就是为什么会得宫颈癌？哪些人容易罹患宫颈癌？


为什么有的人会发生宫颈癌，有的人不会发生宫颈癌，这牵涉到病因学的问题。目前，比较明确的是：绝大多数宫颈癌与人类乳突状瘤样病毒（HPV）感染有关。HPV感染常见危险因素包括：未成年性生活过早、性伴侣过多（三个以上性伴侣）、吸烟和喝酒、口服避孕药超过5年、HIV感染。当这些因素诱发HPV感染后，细胞变异突变可导致宫颈癌。此外，阴道微生态失衡也会增加HPV感染风险，增加宫颈癌发生概率。


HPV感染并不一定就会导致宫颈癌，从HPV感染到宫颈癌癌前病变一般需要5~8年的时间。在这个时间窗，我们可以加以控制和干预，避免其进展到宫颈癌。因此，如果普通人群具有以上危险因素，一定要进行严密的随访、监测和筛查，早期发现，把宫颈癌扼杀在癌前病变阶段。


二、知己知彼：宫颈癌如何治疗？


3. 如果不幸患上宫颈癌之后，应该怎么办呢？治疗方式有哪些？


通过临床症状以及病理学活检确诊为宫颈癌的患者，其治疗方式因临床分期不同而不同。宫颈癌可分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。一般来说，Ⅱa1期之内的宫颈癌患者可以进行手术治疗，Ⅱa2期及以上患者不可进行手术治疗。对于不能手术治疗的患者也并不是不能根治，采用放化疗同样能够达到完全根治的目的。因此，患者应该纠正“只有手术才可根治”的错误认识，对于不可手术的宫颈癌患者仍然可以进行放化疗联合治疗。


4. 很多患者手术治疗切除子宫的同时也会切除卵巢，请问是不是所有的宫颈癌患者都要切除卵巢？能不能保留卵巢呢？


能不能保留卵巢是手术沟通中经常面临的问题。对于宫颈癌患者是否要保留卵巢，主要从年龄和组织学类型两个方面考量。一般来说，如果患者年龄在45岁以上，无论分期早、晚，均不建议保留卵巢。如果患者年龄在45岁以下，组织学类型为宫颈腺癌，且是Ⅰb2期之内，可以考虑保留卵巢；如果是Ⅰb2期之上的患者，鉴于其卵巢转移风险较高，不建议保留卵巢。对于年龄在45岁之内、组织学类型为鳞癌的宫颈癌患者，保留卵巢是安全的。


5. 部分患者根治性手术后出现复发，请问宫颈癌复发常见吗？二次复发的宫颈癌患者手术、放化疗效果如何？


宫颈癌复发率与临床分期相关，随着期别的增加其复发率不断增高。Ⅰ期宫颈癌复发率为10%，Ⅱ期为17%，Ⅲ期为42%，Ⅳ期则高达64%。通过影像学检查、肿瘤标志物检查以及病理活检确诊复发的宫颈癌患者，仍然可以采用其他干预和挽救措施。


既往未进行放疗，仅单纯手术的患者，如果出现复发可进行放化疗治疗。既往接受放疗的宫颈癌复发患者，如果是孤立性、中央型复发、可耐受手术治疗的患者仍可选择手术治疗，包括盆腔脏器廓清、以及手术后其他补充治疗。既往接受过放化疗，又是侧盆壁复发的宫颈癌患者，可采用化疗联合免疫治疗或者联合其他抗血管生成治疗等方法治疗。总体来说，复发并不意味着治疗的终结，只是治疗的一个新的开始。所以，复发的宫颈癌患者一定要有信心，同时临床医生也会提供规范的、个性化的治疗。


6. 宫颈癌治疗后应该如何进行随访、检查、预防复发呢？


宫颈癌患者手术、放化疗之后并不意味着治疗的结束，随访非常重要。宫颈癌随访时间：


1）手术后2年之内，每3~4个月随访一次；

2）术后2~5年，每6个月随访一次。


宫颈癌随访内容包括：妇科检查，影像学检查如盆腹腔CT等，肿瘤标志物检查。需要注意的是，宫颈癌患者在随访过程中一定要和医生进行沟通，把身体不适告诉医生，以便医生根据病人的主诉来正确的评估和评价应该做哪些更特异性的补充检查。


三、防大于治：正确接种、消除宫颈癌


7. 目前可接种宫颈癌疫苗进行预防，请问哪些人接种疫苗预防效果最好呢？


宫颈癌是一种可防可治的疾病，通过预防可以达到消除宫颈癌的目的。实际上，在西方国家，比如以澳大利亚为代表的HPV疫苗接种广泛的国家，目前已经出现宫颈癌发病率明显下降的趋势。我国现在进入了一个后疫苗时代，目前可接种的疫苗有进口的2价、4价、9价疫苗，也有国产的2价疫苗。


根据宫颈癌预防的原则，16岁以下的女孩接种HPV疫苗效果最好，免疫保护作用最强。26岁到45岁接种虽然有保护作用，但是它的保护作用会下降。在我们国家，低龄儿童疫苗接种率并不高，往往来咨询、接种的都是结婚、生育后的女性群体。在此，也特别呼吁把我们国家的资源用在刀刃上，让年轻的女孩子提早保护。


8. 目前可接种的疫苗有2价、4价、9价HPV疫苗，请问这三种疫苗有什么区别呢？如何选择适合的疫苗呢？


2价、4价和9价HPV疫苗其适用的年龄段是不同的。9价适用于16~26岁，2价、4价适用于低龄到45岁。在保护作用方面，2价疫苗主要是预防16、18两种高危型HPV病毒；4价疫苗是预防16、18两种HPV病毒之外，还可以预防6、11 两种低危HPV病毒。如果是预防宫颈癌，2价和4价是一样的，如果是预防宫颈癌的同时预防尖锐湿疣，则4价优于2价。9价HPV疫苗除了具有2价、4价的功效外，还可以预防多种高危HPV，预防力可达93%左右，优于2价、4价的70%左右。但需要注意的是，疫苗是存在可及性问题的，9价仅适用于16~26岁，并不能满足所有人民群众的需求。因此，建议能够预约到几价就打几价，不必刻意去追求9价HPV疫苗。


9. 接种疫苗之后是不是就不会发生宫颈癌了？还需要做宫颈筛查吗？


接种HPV疫苗之后确实能够降低宫颈的癌前病变和宫颈癌的发病率，但降低并不意味着就等于不会得宫颈癌，即使规范接种了疫苗也并非高枕无忧，也还是要进行规律的筛查和随访。


最后，张师前教授总结道：“宫颈癌是一个可防可治的疾病。首先要强调HPV疫苗接种，其次是要定期筛查。如果确诊了宫颈癌，一定要进行规范化治疗，包括手术治疗、放化疗。另外，需要纠正一个概念是‘即使是不能手术的患者也并非意味着生命的终结，放化疗依然能够达到根治性治疗的效果’。”