摘要
2019年12月以来，新型冠状病毒肺炎逐渐蔓延，终止早期妊娠的手术属于限期手术，为保证在当前形势下顺利、规范、安全地终止早期妊娠，特制定本专家指导建议，供临床参考。
关键词 新型冠状病毒肺炎；早期妊娠；手术流产；防控
DOI：10.3760/cma.j.issn.2096-2916.101441-20200218-00069
2019年12月以来，湖北省武汉市陆续出现了新型冠状病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia)[1]疫情，现已蔓延至我国其他地区和境外[2-3]。目前全国(含港澳台)已确诊病例七万余例。世界卫生组织(WHO)宣布将该疾病正式命名为2019冠状病毒病(coronavirus disease，COVID-19)[4]。该病作为急性呼吸道传染病，传染性强，有一定致死率，已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理[5]。
终止早期妊娠的手术属限期手术，拟终止妊娠的女性不宜因外界因素等待过久，以避免因孕周增大而增加手术难度和手术并发症机会。此外，难免流产、不全流产、稽留流产一经诊断，均应及时手术/药物处理，以减少大出血、感染、组织机化粘连和凝血功能障碍等并发症发生。在当前COVID-19流行的形势下，为保证终止早期妊娠过程顺利、规范、安全地进行，中华医学会计划生育学分会特制定以下专家指导建议，力争具有实用性和可操作性，供临床参考。
1、概述
新型冠状病毒为β属的冠状病毒，其基因特征与严重急性呼吸综合征冠状病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus，SARS-CoV)和中东呼吸综合征冠状病毒(Middle East respiratory syndrome coronavirus，MERS-CoV)有明显区别，目前研究发现与蝙蝠SARS样冠状病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性达85%以上[5]。流行病学特点显示，传染源主要是新型冠状病毒感染的患者，无症状感染者也可能成为传染源；传播途径以经呼吸道飞沫和密切接触传播为主，在相对密闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能，人群普遍易感。基于目前的流行病学调查，潜伏期1~14d，多为3~7d[5]。因潜伏期和无症状感染者也可具有传染性，故门诊就诊者的排查至关重要，避免漏诊COVID-19病例。医务人员应强化标准预防措施的落实，根据医疗操作可能传播的风险，做好个人防护、手卫生、门急诊管理、环境通风及空气消毒、物体表面的清洁消毒和医疗废弃物管理等医院感染控制工作，最大可能避免医院感染发生和医院聚集性疫情出现。
2、加强新型冠状病毒肺炎知识和防护培训与宣教
制定新型冠状病毒肺炎相关培训计划，依据工作人员岗位特点开展有针对性培训，提高防控及诊疗能力。
1. 对计划生育门诊医务人员包括辅医、保洁等全员进行普遍适用的新型冠状病毒知识培训和防护培训，对高暴露风险区域的工作人员重点培训，进行现场演示与实际操作，使其熟练掌握新型冠状病毒感染的防控知识、方法与技能。
2. 培训内容包括：COVID-19防控与诊疗相关知识，医务人员穿脱防护用品培训及医院感染管理相关制度等。
3. 在预约大厅、候诊区等场所利用海报、宣传视频等多种形式对就诊者和家属、陪同人员进行宣教，内容包括手卫生、呼吸道卫生、咳嗽礼仪、消毒隔离及医疗废物的处置等。
3、门诊首诊
除门诊日常流程外，强调对前来就诊及陪同人员进行COVID-19相关病史的筛查。计划生育门诊筛查鉴别COVID-19流程图详见图1[6]。
1. 门诊入口处给就诊者测量体温，发热者直接导向医院发热门诊就诊。若为疑似病例，请按COVID-19相关规定流程诊治；若为确诊病例，应转到本辖区的指定医院进一步治疗或手术流产。
2. 体温正常的就诊者，询问以下9个问题(“九问”)，其中第1~4条是流行病学史筛查[5]，第5~7条是临床症状筛查，第8~9条是相关高危因素筛查[6]。填写医院表格，并书面签字确认：姓名、身份证号、地址、联系方式并强调受法律约束。仅限一名家属陪同，与就诊者一样测量体温并接受询问和书面签字确认。就诊者和家属均应正确佩戴口罩。
（1）您14d内去过武汉市及周边地区，或其他有病例报告的社区，或在以上地区居住过吗？
（2）您14d内与COVID-19感染者(核酸检测阳性)有过接触吗？
（3）您14d内接触过来自疫情高发地区(这些地区根据相关部门的通知调整)，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的人吗？
（4）您的周边有2人及以上的确诊COVID-19病例或无症状感染者吗？
（5）您14d内有过发烧吗？
（6）您14d内有咳嗽、咳痰、憋气、咽痛、胸痛等呼吸道症状吗？
（7）您14d内有乏力、肌痛或腹泻等不适吗？
（8）您14d内坐过飞机、火车、长途汽车或去过其它医院吗？(最好有相关证明，医院留存)
（9）您14d内参加过2人以上的聚会或去过其他人多的公共场所吗？
3. 就诊者及家属均排除上述问题并双方签字确认后方可进入诊室，注意一人一诊室，仅允许一名家属进入。医生再次对就诊者和家属进行上述“九问”，医生与就诊者和家属间应该保持1.0~1.5m的距离。
4. 建议对于有生育条件的就诊者尽量劝其继续妊娠。
5. 进行妇科检查和妇科B超时，就诊者单人单巾单垫。建议多采用腹部超声，避免就诊者分泌物的污染。
6. 医务人员应充分做好防护。门诊医生戴一次性工作帽、医用外科口罩和工作服，必要时外罩一次性隔离衣、戴一次性乳胶手套[7-8]；进行妇科检查和妇科B超时，除上述防护外，医生应佩戴一次性使用乳胶手套或丁腈手套及护目镜，在接触不同就诊者或手套破损时及时更换手套并进行手卫生。
7. 实验室检查：除血常规、乙肝五项等常规化验外，需增加检测C反应蛋白(CRP)，多数COVID-19患者CRP和血沉升高，降钙素原正常[5]。血常规注意白细胞计数及淋巴细胞计数。
8. 胸部影像学：采用CT进行胸部检查。尤其欲行无痛人工流产时，应行胸部CT检查，避免遗漏肺部炎性病变，导致术中病毒播散。
9. 若有流行病学接触史，应隔离满14d后再考虑手术，实验室及胸部影像学检查当日最佳(建议不超过48h)，必要时复查。
10. 术前检查完善后，可预约手术。鉴于目前疫情，提倡减少手术流产量，根据病情轻重缓急合理安排每日手术；药物流产因需留院观察时间长且需反复复诊，建议疫情期间暂停；不全流产和稽留流产可采用居家辅助药物或期待治疗[9]，必要时再做清宫术等操作，以尽可能减少呼吸道感染的风险。但应向期待治疗的患者讲明，观察期间有阴道大出血风险，强调如果阴道出血多或腹痛剧需随时急诊。预约手术流产者就诊流程详见图2[6]。
11. 人工流产后关爱(PAC)工作中的集体宣教环节应暂停，以避免人群聚集。建议有针对性地进行单独咨询，并且尽可能说服就诊者在人工流产术后立即使用高效避孕措施，特别推荐长效可逆避孕措施，避免再次发生意外妊娠。
4、手术流产当日
1. 受术者和家属再次体温检测及核查流行病学史等“九问”并双方签字确认。
2. 再次核对术前各项检查结果是否均无异常，再次告知围手术期注意事项，完善病历相关签字，再次告知人工流产即时落实长效可逆避孕方法的必要性和可行性，切实落实避孕措施。
3. 受术者逐个进入，在计划生育手术室隔离区受术者更衣室更换口罩、拖鞋、灭菌病患服、佩戴一次性手术帽，并洗手消毒，注意受术者一人一室或单人依次更衣。
4. 关于手术麻醉：如果采用无痛人工流产，要保证医疗安全，尽量减少呼吸道操作，如放置喉罩或插管。建议多采用局麻手术，如利多卡因宫颈阻滞等。
5. 手术医生眼睛、眼结膜及面部等可能受到受术者血液、体液、分泌物等喷溅，需佩戴医用防护口罩、护目镜或防护面屏、穿防护服或一次性防渗手术衣，以及一次性手术帽、一次性乳胶手套和一次性鞋套[7,10]，并且术中防止受术者血液及体液飞溅造成污染。重复使用的护目镜每次使用后，及时进行消毒，干燥备用。麻醉医生应佩戴防护面屏，避免感染。严格执行计划生育手术室单人单间的原则。
6. 计划生育手术室内应精简手术参与人数，在疫情期间暂停培训人员进入。
7. 需要手术处理的急诊病例，若存在危险因素(“九问”中第1~7条任何一条，第8~9条需高度重视)但未达疑似诊断标准者，建议开辟高风险感染者专用手术室进行急诊手术；疑似COVID-19感染患者，按照医院相关规定上报，取得相关科室配合后，通过专用通道进入感染专用手术室完成手术，有条件的医疗机构在负压手术室实施手术[6]。医务人员穿防护服和防渗手术衣，并戴双层手套和鞋套，带护目镜或防护面屏，全身防护密封检测，或将医用防护口罩、护目镜或防护面罩换为全面具或带电动送风过滤式呼吸器[8]。术后，医务人员应根据医院规定进行健康观察。
8. 术后观察室宜一人一室，若条件不允许，床位之间应至少隔开1.5m。
9. 所有设备、用具、药品等必须一人一用，两个手术之间要进行空气和物体表面的清洁与消毒。严格终末消毒。
手术流产当日流程和急诊病例诊治流程详见图3和图4[6]。
5、术后管理
1. 开通术后随访电话及网约问诊，减少受术者复诊到院次数。
2. 建议分散就近的原则进行复诊，非急症情况可不复诊或减少复诊次数。
3. 如遇阴道出血大于月经峰值量、腹痛严重、发热等随时就诊。
4. 若发现宫腔积液或可疑残留，给予药物保守治疗，之后酌情复查，必要时二次手术。
5. 利用网络（微信）做好流产后避孕的随访和咨询，防止再次意外妊娠和人工流产。
6、消毒
1. 受术者血液、分泌物、呕吐物的消毒
少量污染物可用一次性吸水材料(如纱布、抹布等)沾取5000~10000mg/L的含氯消毒液(或能达到高水平消毒的消毒湿巾/干巾)小心移除。大量污染物应使用含吸水成分的消毒粉或漂白粉完全覆盖，或用一次性吸水材料完全覆盖后用足量的5000~10000mg/L的含氯消毒液浇在吸水材料上，作用30min以上(或能达到高水平消毒的消毒干巾)，小心清除干净。清除过程中避免接触污染物，清理的污染物按医疗废物集中处置[11]。
2. 医疗设备的消毒
负压吸宫机需使用一次性管道，可重复使用的管道、容器使用后，应立即用5000~10000mg/L含氯消毒溶液浸泡30~60min以上再清洗、消毒灭菌。体温计、听诊器、心电图电极、止血带、血压计等使用后用75%酒精或含氯消毒剂擦拭消毒或浸泡[7]。
为避免使用同一超声探头检查造成交叉感染，建议在超声检查前将耦合剂涂在探头表面，然后将探头置入一次性探头套中，再将耦合剂涂在探头套表面进行检查[12]。超声探头应一用一消毒，常规接触体表的探头可使用含有季铵盐类或过氧化氢的消毒剂擦拭消毒；腔内探头使用含有戊二醛或过氧化氢的消毒剂浸泡消毒，有条件的医疗机构也可采用超声探头消毒机对探头实施消毒。
3. 计划生育手术室和术后观察室消毒
无人状态下可使用紫外线灯照射(1h以上)或选择过氧乙酸、二氧化氯、过氧化氢等消毒剂，采用超低容量喷雾法进行空气消毒[11]。环境物体表面可选择含氯消毒剂、二氧化氯等消毒剂擦拭、喷洒或浸泡消毒。所有消毒产品应符合国家卫生健康部门管理要求[11]。
4. 妇科检查室、妇科B超室、受术者更衣室
房间应通风良好，无人状态下建议使用紫外线灯照射或化学消毒方法进行空气消毒。环境物体表面无明显污染时，采用湿式清洁消毒；当受到就诊者血液、体液等明显污染时，可去除污染物后，选择含氯消毒剂、二氧化氯等消毒剂擦拭、喷洒或浸泡消毒。所有消毒产品应符合国家卫生健康部门管理要求[11]。
5. 计划生育门诊诊室消毒
房间加强通风，至少每日上、下午各通风1次，每次不少于30min，必要时进行空气消毒。环境物体表面无明显污染时，采用湿式清洁消毒，当受到就诊者血液、体液等明显污染时，按前述方法去除污染物并清洁和消毒[13]。
小结：目前在COVID-19疫情下，应全面加强相关知识和防护的培训与宣教，在严格的感染防控下规范有序地终止早期妊娠和实施手术，加强高风险感染人群防控，对于疑似病例早发现、早诊断、早隔离、早报告，有效遏制院内聚集性感染出现是当务之急。
执笔专家：江静(河北医科大学第二医院)、顾向应(天津医科大学总医院)、刘欣燕(中国医学科学院北京协和医院)、黄丽丽(浙江大学医学院附属妇产科医院)、杨清(中国医科大学附属盛京医院)、车焱(上海市计划生育科学研究所)、窦学梅(天津医科大学总医院)、马瑞玉(天津医科大学总医院)
中华医学会计划生育学分会参与本共识制定与讨论的专家组成员(按姓氏拼音顺序)：常明秀(河南省人口和计划生育科学技术研究院)、陈勤芳(中国福利会国际和平妇幼保健院)、车焱(上海市计划生育科学研究所)、董白桦(山东大学齐鲁医院)、窦学梅(天津医科大总医院)、顾向应(天津医科大学总医院)、谷翊群(国家卫健委科学技术研究所)、黄丽丽(浙江大学医学院附属妇产科医院)、黄薇(华西第二附属医院)、江静(河北医科大学第二医院)、李坚(首都医科大学附属北京妇产医院)、林青(首都医科大学附属北京友谊医院)、林元(福建省妇幼保健院)、刘欣燕(中国医学科学院北京协和医院)、李红钢(华中科技大学同济医学院计划生育研究所)、刘伟信(四川省妇幼保健院)、马瑞玉(天津医科大学总医院)、单莉(西北妇女儿童医院)、唐运革(广东省计划生育专科医院)、王晓军(新疆维吾尔自治区妇幼保健院)、魏占荣(天津市东丽区妇女儿童保健和计划生育服务中心)、熊承良(华中科技大学同济医学院)、杨清(中国医科大学附属盛京医院)、于晓兰(北京大学第一医院)、袁冬(天津市河东区妇产科医院)、张林爱(山西省妇幼保健院)、章慧平(华中科技大学同济医学院)
参考文献（略）
2020 
