一、母乳喂养


母乳喂养的建议

母乳是婴儿最好的食物，婴儿在前6个月应该完全母乳喂养。如果可能的话，婴儿应在出生后的第1年内完全母乳喂养。世界卫生组织（WHO）建议持续母乳喂养两年或更长时间。


产科医生应熟悉母乳喂养对母亲和婴儿的健康益处，并确保孕妇在孕32周之前了解此类益处以及母乳喂养的原则。


无论是经阴道分娩还是剖宫产术后，必须在婴儿出生后尽快促进并鼓励母婴的早期皮肤接触。接触应至少1小时不受干扰或直到第一次母乳喂养。


建议住院时间根据产妇和新生儿的需要予以调整，出院后提供规范的妇幼服务支持。


母乳喂养的定义

母乳喂养是指婴儿直接从母亲的乳房获得乳汁。许多婴儿出生后不能母乳喂养，比如那些患病或早产的婴儿。完全母乳喂养意味着婴儿只接受母乳，不另外喂食液体或食物，也不另外喂水，但维生素、矿物质或药物除外。


母乳喂养的背景

在20世纪70年代左右，由于卫生保健知识不足，母乳喂养率处于历史低位，经过努力挪威国内的母乳喂养率显著上升。WHO的爱婴医院倡议作为一项母婴友好倡议，已证明可以提高母乳喂养率。2013年挪威的母乳喂养率高于大多数其他高收入国家。母乳满足婴儿的营养需求，为生长发育提供最佳基础。母乳喂养的益处已得到充分证实。


产科医生应具备的母乳喂养知识

大多数的母乳喂养问题发生在产后最初几周。在大多数情况下，母乳喂养没有问题。某些情况下，产科医生应帮助并鼓励母亲进行母乳喂养，立即且最大程度的皮肤接触以及频繁母乳喂养可以保证充足的奶量。


产妇在剖宫产术后也鼓励早期皮肤接触，预防可能抑制母乳喂养的行为，例如不必要地使用非医学指证的乳制品、母亲和婴儿分离等。


评估产妇母乳喂养与严重/慢性疾病病史之间的平衡，例如癫痫、多发性硬化症、器官移植术后，通常这些女性部分母乳喂养也是可能且有益的。


了解少数孕产妇母乳喂养的禁忌证，例如患艾滋病和未经治疗的结核病，可以通过束缚乳房几天来抑制泌乳。当需要药物抑制时，每天口服卡麦角林1 mg，注意在脉搏、呼吸和其他生命体征稳定时服用，观察副作用和反弹效应。 


母乳喂养的并发症

产科医生应能够诊断和治疗症状性乳汁淤滞/水肿、乳管阻塞、乳腺炎、伴或不伴有脓肿的细菌性乳腺炎、可能的念珠菌乳腺炎及其他问题，如乳头雷诺氏综合征、乳晕湿疹、乳房异常组织，以及新生儿舌系带过短导致的母乳喂养困难等。


二、哺乳期乳腺炎的管理


哺乳期乳腺炎的发生率在10%~20%，最常发生在产后6周之内以及从完全母乳喂养过渡到部分母乳喂养时。其危险因素包括排空效率低、乳头疼痛/皴裂、乳汁淤滞。生理性乳房皴裂发生在产后第2~4天，在接受静脉输液的女性中更为严重，切勿与乳腺炎混淆。


哺乳期乳腺炎的病因

发生乳腺炎的诱因包括婴儿吸吮不当、乳汁过剩、舌系带过紧等。良好的母乳喂养习惯和后续指导非常重要。


无菌性乳腺炎：乳房排空不力、乳汁瘀滞导致乳腺间质水肿，长期病情严重者可发展为细菌性乳腺炎。


细菌性乳腺炎：最常见的原因是乳头皴裂处感染耐β-内酰胺酶的金黄色葡萄球菌，感染链球菌、大肠杆菌少见。


哺乳期乳腺炎的诊断

乳腺炎的症状包括相关部位疼痛、肿胀、发热和发红，可能出现全身症状，如发热、畏寒和全身状况恶化。区分细菌性乳腺炎和无菌性乳腺炎可能很困难，两者均可能导致CRP升高和全身状况恶化。


CRP应包含在常规评估中，但它不是决定抗生素治疗的标志物，可从乳汁、皮肤皴裂处采集样本并培养以指导治疗。全身症状和乳头皴裂会增加患细菌性乳腺炎的可能性。


哺乳期乳腺炎的治疗

有效的乳房排空对于治疗至关重要。排空乳房后患者的临床症状明显改善，支持无菌性乳腺炎而非细菌性乳腺炎的可能。婴儿喂养可以最好地排空乳房。除了母乳喂养外，很多时候可能还需要用手挤奶和/或器械吸奶，白天每两小时一次，晚上至少两次。


止痛治疗有助于乳房排空。非甾体类抗炎药（NSAIDs）可以减轻炎症，可与对乙酰氨基酚联合使用。如果反复排空乳房而临床表现没有改善，则支持细菌性乳腺炎。   


抗生素治疗

第一选择：阿莫西林双氯西林钠胶囊500 mg*3次，严重者一天4次，持续10天；严重感染时剂量可增加至1 g * 4次。若青霉素过敏，则选用克林霉素300 mg * 4次，持续10天。


第二选择：头孢氨苄500 mg * 4次，持续10天。


抗生素治疗期间母乳喂养是安全的。如果乳腺炎复发，抗生素治疗应持续2~4周。确定患者耐药后，建议调整抗生素种类。


三、哺乳期乳腺脓肿的管理


约3%~10%的哺乳期乳腺炎女性可能出现乳腺脓肿。在细菌性乳腺炎的病程过程中，乳房局部可出现脓液聚集，通常表现为一侧疼痛、发红、肿胀（可能有波动感）、发热和全身不适。


如果怀疑乳腺脓肿，应及时行超声检查以帮助诊断和治疗。不典型的乳腺脓肿在超声检查下可能呈阴性，如果临床症状持续存在，应择期复查。


乳腺脓肿的治疗

通常情况下，首选超声引导下的穿刺抽吸和冲洗，以及口服抗生素治疗。须采集抽吸物进行细菌培养和药敏试验。可在局部麻醉下进行穿刺抽吸。每隔几天复查超声，如果脓液增多，则重复抽吸和冲洗。必要时行导管引流，对较大的脓肿（>3 cm）以及反复抽吸未达目标的患者尤其重要。


只有在超声引导抽吸或导管引流不成功的情况下才手术切开脓肿。治疗通常在门诊进行，但症状严重的乳腺脓肿患者可以住院治疗。如果脓肿发生瘘道，应请专业的乳腺外科医生进行评估和治疗。如果在整个母乳喂养期间患者出现乳房肿块，必须排除乳腺炎/脓肿以外的疾病，例如乳腺扩张、纤维腺瘤或乳腺癌，必要时请专科医师协助治疗。


编译：赵通 主治医师

单位：上海市金山区亭林医院