一、慢性子宫内膜炎（CE）与复发性流产
慢性子宫内膜炎（CE）是指子宫内膜的慢性炎症，以子宫内膜间质的浆细胞浸润为特征。CE患者临床症状轻微，常表现无症状，或阴道异常流血，白带增多、盆腔痛等，临床上容易被忽视。
复发性流产（RSA）是指连续发生自然流产2次及2次以上，包括连续发生的生化妊娠，发生率为1%~5%，RSA的复发风险随着流产次数的增加而上升。复发性流产病因：解剖因素、内分泌因素、免疫因素、易栓症、遗传因素、感染因素、原因不明等。
近些年来，慢性子宫内膜炎（CE）越来越受到妇科医生和生殖科医生的关注。研究表明，CE与不孕症、复发性流产（RSA）及反复种植失败（RIF）的发生相关，在不孕人群中，CE的发生率高达2.8%~56.8%，其中反复种植失败中约为14.0%~67.5%，复发性流产中约为9.3%~67.6%，发病率较高，而改善子宫内膜的炎症状态，可以提高患者的妊娠率。
二、CE导致RSA/RIF的可能机制
正常状态下，B淋巴细胞只存在内膜的基底层，比例不超过1%；但在CE中，不但比例升高，且浆细胞（活化B细胞）可以浸润子宫内膜基底层和功能层，甚至可以到上皮细胞的腺腔内。当子宫内膜基底层存在炎症时，常可感染子宫内膜功能层，使得子宫内长期受浆细胞等炎症细胞浸润，子宫内膜容受性降低，不利于胚胎着床及发育。
CE与不良妊娠结局的关系并未完全被阐明，研究发现可以通过多个环节影响子宫内膜容受性，影响胚胎着床，从而导致反复着床失败及其他不良妊娠结局。导致RAS/RIF的机制可能有以下几个方面。
◆CE的病原体激发机体的免疫反应，使得炎性细胞因子（如IL17）增多，对胚胎产生毒性作用。
◆相关免疫抗体的产生，不仅干扰正常胚胎着床，而且也会攻击胚胎，导致流产。
◆子宫内膜中免疫细胞增多（如CD68+巨噬细胞、CD8+T细胞），使得子宫内膜容受性降低。
◆CE可能影响子宫内膜细胞中细胞因子的表达。
◆CE可以改变人类子宫内膜基质细胞蜕膜化过程。
三、CE的诊断
1、临床表现
临床症状轻微，常常表现为无症状，所以临床表现对诊断的帮助微乎其微。
2、目前，CE诊断“金标准”是子宫内膜间质中查见浆细胞。
◆HE染色——因为其与子宫内膜间质中的成纤维细胞和单核细胞的形态相似，所以很难区分，目前较少单独使用。
◆IHC免疫组化方法检测CD138——它是跨膜硫酸乙酰肝素蛋白多糖，作为浆细胞的特异性标志物，近些年来，越来越受到研究者们的推崇。（目前国内外多以此为诊断的“金标准”）。
图1. HE染色和IHC免疫组化。
3、宫腔镜检查
（1）近年来，部分学者提出CE的镜下特点主要为：
◆草莓征：大面积的充血性子宫内膜，白色中心点。
◆局灶性充血：小面积充血的子宫内膜。
◆出血点：局灶性红色区域，边界清晰但不规则，可能与毛细血管连续。
◆微小息肉：直径<1 mm，有蒂并伴局灶或弥漫性的腺周充血的息肉。
◆与月经周期不符合的子宫内膜间质水肿，卵泡期子宫内膜表现为苍白，且增厚。
图2. 宫腔镜检查——直视下观察CE的形态。
（2）不推荐单独宫腔镜检查作为CE诊断的标准。
◆多数非特异性CE患者无以上典型的宫腔镜下表现。
◆宫腔镜下诊断CE受膨宫介质、视野的清晰度、检查者的认知和经验影响。
◆子宫内膜镜下特征仍缺乏统一共识。
4、目前，CE尚无业内统一接受的诊断标准。
◆“金标准”中的浆细胞的最少数量未达成共识。
◆子宫内膜活检的时机（卵泡期或黄体期），内膜组织的多少，对于子宫内膜薄的患者，如何取材，才能避免漏诊。
◆宫腔镜检查联合病原微生物检查，是不是最佳的诊断方法，如何规范化。
◆诊断方法和标准不同，导致CE的患病率有很大的差异。
四、CE发生的独立高危因素
CE发生的独立高危因素包括：
（1）长期放置宫内节育器，即使取出IUD后，浆细胞仍可长期存在内膜间质中；
（2）子宫内膜息肉，宫腔镜下提示多发性子宫内膜息肉，高达93.7%合并CE；
（3）多次分娩史；
（4）月经时间长；
（5）输卵管梗阻；
（6）有些研究认为既往流产病史是独立高危因素之一，但有的研究则认为不是。
五、CE的治疗
1、经验性用药治疗方案
◆一线用药
多西环素 100 mg bid*14天
一线治疗的治愈率达到70%~92%
◆二线用药
环丙沙星500 mg bid*14天+甲硝唑500 mg bid *14天
二线治疗后总体的治愈率达到99%
◆根据子宫内膜微生物的培养结果，选用不同的抗生素治疗
G-：环丙沙星 0.5 g bid po*10天
G+：阿莫西林+克拉维酸 1 g bid po *8天
备注：一疗程治愈28%，二疗程累积治愈51%，三疗程累积治愈75%
支原体和解脲脲原体：交沙霉素1 g bid po *12天
或米诺环素（二线） 0.1 g bid po*12天
微生物阴性：头孢曲松0.25 g im *1天+多西环素0.1 g bid po*14天+甲硝唑0.5 g bid po*14
备注：培养阳性治愈率为83%，培养阴性治愈率为46%
2、CE的持续感染治疗
◆宫腔灌注抗生素联合口服抗生素——改变给药途径，抗生素直接作用于子宫内膜病变部位，提高子宫内膜容受性。
◆地屈孕酮联合抗生素——使得子宫内膜转变为分泌期，感染的内膜彻底脱落，达到药物性刮宫的目的。
◆内膜搔刮术——可以改善内膜的微环境，黄体期进行。
◆中成药。
2020 
