在子宫颈癌的二级预防中，开展子宫颈癌筛查和对筛查异常者进行分流，是重要的管理环节。近日，中国优生科学协会阴道镜和子宫颈病理学分会、中华医学会妇科肿瘤学分会等七个学会专家共同制定本《中国子宫颈癌筛查指南》，以规范我国子宫颈癌筛查，降低浸润性子宫颈癌的发病率和死亡率。下面以问答形式总结指南第一部分的要点，即子宫颈癌的筛查策略。


一、子宫颈癌的筛查方式有哪些？


子宫颈癌主要有两种筛查方式，一种是有组织的群体筛查，即有组织、有计划地对适龄女性进行普遍性人群筛查；第二种是机会性筛查，是对在医疗机构就诊、有性生活的适龄女性进行子宫颈癌筛查。


二、子宫颈癌有哪些筛查方法？


当前我国应用的主要筛查方法包括人乳头瘤病毒（HPV）核酸检测、子宫颈细胞学检查、联合筛查、肉眼筛查及其他方法。


三、什么是HPV核酸检测？


高危型HPV持续感染是导致子宫颈癌发生的主要原因。建议对14种高危HPV型别（HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68）进行核酸检测。目前按照是否对病毒基因组分型将HPV核酸检测方法分为两类。


（1）不分型HPV核酸检测：可同时检测14种高危基因型的HPV，不具体区分型别。


（2）分型HPV核酸检测：可对14种高危基因型进行部分或全分型，是目前临床常见的分型检测技术，主要包括HPV16/18分型加其他12种高危型HPV核酸检测。


推荐意见：推荐高危型HPV核酸检测作为初筛的首选方法，并采用经国内外权威机构认可、经临床验证可用于初筛的HPV核酸检测方法和试剂（推荐级别：1类）。


目前HPV核酸检测的取材方式包括临床医生采集的子宫颈样本或女性自取样。


四、什么是子宫颈细胞学检查？


（1）根据制片技术，分为巴氏涂片细胞学检查、液基细胞学检查，后者具有制片标准规范、细胞结构及背景清晰、质量更稳定等特点。


（2）子宫颈细胞学贝塞斯达报告系统（TBS），该系统对细胞学形态异常分为以下描述：不典型鳞状细胞（ASC）、未明确诊断意义的不典型鳞状细胞（ASC-US）、不能排除高级别鳞状上皮内病变的不典型鳞状细胞（ASC-H）、低级别鳞状上皮内病变（LSIL）、高级别鳞状上皮内病变（HSIL）和鳞状细胞癌（SCC）、不典型腺上皮细胞（AGC）、原位腺癌（AIS）和腺癌。


推荐意见：推荐不具备高危型 HPV核酸检测条件的地区可采用子宫颈细胞学检查。当条件成熟后，采用基于高危型HPV核酸检测的筛查方法（推荐级别：2A类）。


五、联合筛查用于哪些人群？


联合筛查是指HPV核酸检测联合子宫颈细胞学检查。细胞学检查的特异度和阳性预测值较高，但灵敏度较低；相反，HPV核酸检测的灵敏度和阴性预测值较高，但特异度较低，两者联合可优势互补。


推荐意见：推荐联合筛查用于医疗卫生资源充足地区、机会性筛查人群以及部分特殊人群女性的子宫颈癌筛查（推荐级别：1类）。


六、肉眼筛查方法用于哪些人群？


肉眼筛查方法是指醋酸试验目视检查（VIA）与复方碘溶液目视检查（VILI），其灵敏度和特异度均不高，在子宫颈癌初筛中应用不多。


推荐意见：推荐肉眼筛查方法用于医疗资源匮乏、不具HPV核酸检测或细胞学检查地区的子宫颈癌筛查（推荐级别：2B 类）。


七、还有其他筛查方法吗？


其他方法，如甲基化检测、HPV整合检测、HPV DNA载量检测、免疫细胞化学染色技术以及人工智能技术等在筛查中有一定的应用前景，但尚需积累大样本前瞻性研究数据。


考虑我国庞大人口的公共卫生需求以及成本效益，基于卫生资源状况，选择不同初筛方法。高危型HPV核酸检测作为首选的筛查方法，也是筛查结果风险评估的基础；其次，联合筛查或单独细胞学也是主要的筛查方法；其他筛查方法目前需验证并有待批准适应范围。


八、女性何时开始筛查？


子宫颈癌筛查起始年龄是25岁，25~64岁女性每5年单独检测一次HPV核酸，或联合筛查，或每3年检查一次细胞学。


65岁以上女性，如既往有充分的阴性筛查记录（即10年内有连续3次细胞学筛查，或连续2次HPV筛查或联合筛查，且最近一次筛查在5年内，筛查结果均正常），并且无CIN、HPV持续感染，以及无因HPV相关疾病治疗史等高危因素，可终止筛查。


对65岁以上，如从未接受过筛查、或65岁前10年无充分阴性筛查记录、或有临床指征者，仍应进行子宫颈癌筛查。


九、不满25岁的女性需要筛查吗？


25岁以下女性，如存在多性伴史、过早性生活史、感染人类免疫缺陷病毒（HIV），以及吸烟等高危因素，发生子宫颈癌的风险增高，建议这些人群在性生活开始后1年内筛查，并适当缩短筛查间隔。


推荐意见：对于25岁以下高危女性，推荐提前筛查并适当缩短筛查间隔（推荐级别：2B 类）。


十、女性孕期可以筛查吗？


对妊娠期女性进行筛查的目的是排除子宫颈癌。妊娠期进行子宫颈癌筛查是安全的，不会对母儿健康构成威胁。


推荐意见：对于从未接受过子宫颈癌筛查的女性、未进行规范子宫颈癌筛查的女性、恰好到需再次子宫颈癌筛查的女性，建议在孕前检查或者第一次产前检查时进行子宫颈癌筛查，筛查方法采用单独细胞学检查或联合筛查（推荐级别：2A类）。


十一、子宫切除术后女性还有必要筛查吗？


（1）因子宫颈癌前病变切除子宫的女性，子宫颈HSIL/AIS治疗后CIN 2及以上复发率为5%~16%，子宫颈浸润癌的发病风险是普通人群的2~5倍。


推荐意见：对于因子宫颈癌前病变行全子宫切除的女性，每年进行联合筛查，若联合筛查3次均阴性，延长至每3年一次，持续25年（推荐级别：2A类）。


（2）因良性子宫疾病（非子宫颈癌前病变）切除子宫的女性，因阴道癌发病率低，若无可疑临床症状或体征，不推荐常规进行筛查。对于不明确子宫颈切除术前是否有癌前病变的患者，若有临床可疑症状或体征，建议进行联合筛查（推荐级别：2B类）。


十二、免疫功能低下的人群该如何筛查？


免疫功能低下人群，包括HIV、实体器官移植者和异体造血干细胞移植者，以及自身免疫性疾病患者，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、炎症性肠病等，长期服用免疫抑制剂者。在进行筛查时需要结合年龄、既往筛查史、预期存活率、疾病状态和危险因素等综合考虑。


推荐意见：推荐对于有性行为的免疫功能低下女性，尽早进行筛查，筛查策略遵循HIV感染人群（推荐级别：2A类）。


十三、已经接种了HPV疫苗的女性，还需要筛查吗？


预防性HPV疫苗未涵盖所有的高危HPV型别，不能预防所有HPV型别感染；已有性生活的接种者在接种HPV疫苗前可能已被HPV感染，接种HPV疫苗并不能阻断HPV感染进程，因此接种HPV疫苗后仍应定期接受筛查。


推荐意见：预防性HPV疫苗接种人群的筛查策略同普通人群（推荐级别：2B类）。


来源：李明珠, 魏丽惠, 隋龙, 等. 中国子宫颈癌筛查指南（一）[J]. 中国妇产科临床杂志2023; 24(4): 437-442.