妇科恶性肿瘤手术，因涉及女性生殖器官，而且术野常与开放性的脏器相通，如阴道及肠道，术后盆腹腔感染较为常见。


1、盆腹腔感染的原因


妇科恶性肿瘤术后盆腹腔感染的原因有很多，主要可分为以下两个方面：


（一）患者相关的危险因素

肿瘤患者，特别是晚期肿瘤患者，存在免疫抑制、营养不良、严重慢性消耗。以及合并：糖尿病、肥胖、心血管疾病、其他癌症、前次手术史、放化疗等。此外，还包括术前存在潜在性感染，如细菌性阴道病等。


（二）手术相关危险因素

围术期没有使用预防性抗生素。

术前及术中的无菌操作不当。

感染组织沾染或肠内容物的溢出导致手术野的污染。术中空腔脏器破裂后粪便或尿液污染，肠吻合术后吻合口瘘也可能导致盆腹腔感染。

手术时间过长，手术范围大，失血过多会导致感染的概率增加。如果术中止血不佳、残留无效腔，术后血肿形成或液体潴留，容易引起盆腹腔感染。

术后留置腹腔引流或阴道引流管，也可能会导致上行感染。


2、盆腹腔感染的诊断


妇科肿瘤术后盆腹腔感染的诊断有时会很困难，因为术后诱发的感染多样，包括上呼吸道感染，肺部感染，泌尿系感染及其他并发症如血栓手术反应热、血肿形成、输血或输液反应热、药物热等引起的发热等。在诊断盆腹腔感染同时，应与这些疾病进行鉴别诊断。


（一）临床症状及体征

发热：是盆腹腔感染最常见的症状。但同时也是许多术后并发症的最早表现，应加以重视，注意鉴别。

疼痛及压痛：盆腹腔感染的患者可表现为感染部位及相邻部位疼痛及压痛，感染灶位于腹腔深部时压痛可能不明显，但可表现为叩击痛，如肝区、脾区叩击痛；腹膜受累后表现为腹肌紧张，反跳痛；部分患者出现肠鸣音减弱或消失。

盆腔双合诊及三合诊检查：当感染发展为盆腔蜂窝织炎后，在盆腔检查时可发现盆底明显增厚、变硬、有触痛，盆腔检查有时还能发现阴道残端上方的血肿和脓肿。

盆腹腔引流：腹腔或阴道引流管引流液出现增多，伴有分泌物为脓性。


（二）辅助检查

血常规：根据白细胞总数和中性粒细胞比例判断是否有细菌感染。

感染系列检查：如C反应蛋白（CRP）、血沉、降钙素原等。

有条件应行病原学检查：包括血培养，痰、尿液、粪便、引流液或伤口分泌物的细菌学检查及培养。

X线检查：胸部平片，排除肺部感染。腹部平片，排除肠梗阻及肠道损伤。

盆腹腔超声检查：CT或MRI检查对于盆腹腔脓肿、血肿的定位常能有所帮助。

超声引导下盆腔囊肿、血肿或积液穿刺，行细菌学检查或培养。


（三）盆腹腔感染的鉴别要点

早期发热（术后48小时之内）：感染部位应首先考虑肺部，尤其是术前有上呼吸道感染者，并注意除外输液反应。

中期发热（术后48小时～5天）：原因较多，泌尿系统感染、盆腹腔感染、膈下脓肿、伤口感染、阴道残端感染。

晚期发热（术后5天之后）：感染部位除了中期发热中提到者外，需要警惕妇科肿瘤术后的特殊并发症（尿瘘、肠瘘、深静脉血栓形成等），尤其是原因不明的发热者。


4、盆腹腔感染的预防


虽然感染是一个难以避免的手术并发症，但感染的发生率能够通过合理的运用简单的预防措施而有效减低。主要措施应针对盆腔感染的危险因素进行，包括：


（一）充分的术前准备

 诊断并治疗各种阴道感染性疾病，减少阴道上行性感染。

控制内科疾病：如合并糖尿病者进行血糖控制，有肺部感染、尿路感染等控制感染后再手术，免疫抑制剂使用患者，在停药稳定后再手术。

手术范围皮肤的处理：如清洁脐部，有必要时，最好在手术当天使用电动发剪去阴毛。有皮肤感染或疾病者，治疗后再手术。

胃肠道准备：术前估计肿瘤肠道转移需要切除部分肠管的可能，术前进行机械性肠道准备，可减少胃肠内容物，从而使盆腔腹腔有更多的操作空间。肠道准备可消除成形的粪便并且减少细菌感染的危险。此外，肠道准备同时使用非吸收性口服抗生素对预防术后感染有益处。

预防性使用抗生素：抗生素的预防性使用能有效降低术后感染的发生率。多项研究表明，预防性使用抗生素充分降低了子宫切除术后感染率，减少了术后住院时间。


（二）规范的术中操作 

手术中应当严格遵循无菌操作原则。当切开阴道或肠道时，应当尽量避免阴道分泌物或肠内容物流入盆腹腔，可以采用碘伏液消毒肠道断端，采用稀释消毒液浸湿纱布填塞消毒阴道。当阴道关闭之后还应及时利用稀释碘伏液对盆腔冲洗。

术中应当确切止血，避免形成血肿，冲洗后仍有明显出血渗出，需要放置引流管。

预防淋巴囊肿形成。


（三）细心的术后管理

预防性抗生素的使用：妇科肿瘤手术多为Ⅱ类手术，术后应用光谱抗生素或需氧菌联合厌氧菌抗生素。

早期发现感染征象：对手术中后期发热的患者，注意有无腹部压痛、反跳痛。注意引流液的性状，量的改变。

术后补液营养支持治疗，促进患者胃肠功能早恢复，以及减少卧床时间，有利于减少术后盆腹腔感染。

术后盆腔引流管，或阴道引流管的护理，注意管道脱落，及更换时无菌操作，避免上行感染。


5、盆腹腔感染的治疗


手术后盆腹腔感染治疗原则除对症支持治疗外，主要是抗生素治疗与清除感染灶。


抗生素的使用：在获得病原体及药敏试验结果之前，需进行经验性抗感染治疗，由于厌氧菌感染占盆腔感染的70％，抗厌氧菌感染非常重要，选择的抗生素必须对厌氧菌和需氧菌都有效。可选用第三代头孢菌素单一或联合抗厌氧菌药物。当获得病原学诊断及药敏结果后，根据治疗效果针对性选择用药。


补液支持治疗：适当补充液体和电解质。体温升高1℃，应补液1000ml。适当补充免疫球蛋白，增强免疫。


如果发现盆腹腔内脓肿，需考虑清除潴留的液体，可以通过阴道、直肠和腹壁等途径进行引流。如果盆腔脓肿位置很高或腹腔深部脓肿，可考虑在超声或CT引导下行穿刺引流，必要时仍需行剖腹探查来清除和引流。


对严重感染，出现感染性休克者，应按感染性休克进行治疗，其治疗原则为：早期发现并积极抗休克治疗（补液、输血、纠正血容量不足）；选用强有力针对性抗生素治疗；明确并去除感染源；积极对症支持治疗等。