摘要：目的 探讨母体血清淀粉样蛋白A与未足月胎膜早破并发亚临床绒毛膜羊膜炎的关系。方法 2016年2月至9月在南方医科大学南方医院选取足月胎膜早破组、未足月胎膜早破组、足月对照组和未足月对照组孕妇各30例，比较4组分娩前血清淀粉样蛋白A水平及胎盘胎膜病理结果。结果（1）未足月胎膜早破组血清淀粉样蛋白A显著高于足月胎膜早破组和两组对照组（P<0.001）。（2）足月胎膜早破组和未足月胎膜早破组组织学绒毛膜羊膜炎阳性率显著高于对照组（p＜0.05）。（3）组织学绒毛膜羊膜炎阳性者血清淀粉样蛋白A显著高于组织学绒毛膜羊膜炎阴性者（P＜0.05）。（4）未足月胎膜早破合并组织学绒毛膜羊膜炎者血清淀粉样蛋白A界值为17.55 mg/L时约登指数最高。结论 血清淀粉样蛋白A与未足月胎膜早破和组织学绒毛膜羊膜炎密切相关。


关键词：血清淀粉样蛋白A；胎膜早破；组织学绒毛膜羊膜炎


胎膜早破是产科常见的妊娠期并发症，可引起早产、母婴感染等［1］，尤其是未足月胎膜早破，若处理不当，可能并发羊膜腔感染，从而导致孕产妇感染率和围产儿病率及死亡率显著升高［2］。本研究旨在探讨血清淀粉样蛋白A与胎膜早破并发亚临床绒毛膜羊膜炎的关系，并与临床上广泛应用的感染监测指标白细胞计数、C反应蛋白和降钙素原相比较，探索预测和诊断胎膜早破并发亚临床绒毛膜羊膜炎较理想的生物学指标。

 

1资料与方法

1.1   研究对象   纳入2016年2月至9月南方医科大学南方医院住院分娩的胎膜早破孕妇60例，其中足月胎膜早破组30例，未足月胎膜早破组30例。同时选取同期我院定期产检并分娩的30例足月正常孕妇和30例未足月正常孕妇为对照组。


1.2   诊断标准    胎膜早破确诊参照《妇产科学》（第8版）中的诊断标准［3］。亚临床绒毛膜羊膜炎定义为不完全符合临床诊断标准，甚至无临床症状，但依据胎盘胎膜病理检查结果而确诊为组织学绒毛膜羊膜炎的病例。组织学绒毛膜羊膜炎（HCA）的诊断标准为每高倍镜视野有5~10个中性粒细胞浸润［4］。


1.3   研究方法   回顾性收集2016年2月至9月未足月胎膜早破、足月胎膜早破、足月正常孕妇和未足月正常孕妇入院时、分娩前且抗生素使用前的血清淀粉样蛋白A、白细胞计数、C反应蛋白和降钙素原等实验室检测指标以及胎盘胎膜病理结果。比较上述实验室检测指标与胎盘病理结果的关系。


1.4   统计学方法   数据采用SPSS 22.0 统计软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，若方差齐，多个样本均数采用单向方差分析，多重比较采用SNK-q检验，两独立样本均数比较采用t检验；若方差不齐，采用Welch 近似方差分析，多重比较采用Dunnett’s T3检验。计数资料采用百分数表示，组间比较采用R×C表资料的χ2检验。受试者工作特征曲线用于寻找实验室指标的诊断界值。检验水准为P＜0.05。

 

2结果

2.1   孕妇基本情况的比较    4组孕妇年龄、孕次、产次和剖宫产率相比差异无统计学意义（P＞0.05）。4组孕龄比较差异有统计学意义（P＜0.001）。对4组孕龄进行Dunnett’s T3多重比较结果显示，未足月胎膜早破组和未足月对照组孕龄小于足月胎膜早破组和足月对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。


2.2   实验室检测指标的比较    4组血清淀粉样蛋白A之间比较差异有统计学意义（P<0.001）。4组C反应蛋白、降钙素原和白细胞计数比较差异无统计学意义（P＞0.05）。对4组血清淀粉样蛋白A进行Dunnett’s T3多重比较结果显示，未足月胎膜早破组血清淀粉样蛋白A显著高于足月胎膜早破组、足月对照组和未足月对照组，差异有统计学意义（P=0.001，P<0.001，p<0.001），足月胎膜早破组血清淀粉样蛋白a显著高于足月对照组（p=0.023），足月对照组和未足月对照组之间比较差异无统计学意义（p＞0.05）。见表2。< p="">

2.3   胎膜早破与组织学绒毛膜羊膜炎的关系    足月胎膜早破组、未足月胎膜早破组、足月对照组和未足月对照组组织学绒毛膜羊膜炎阳性率分别为70.0%（21/30）、73.3%（22/30）、36.7%（11/30）、46.7%（14/30）。对4组组织学绒毛膜羊膜炎阳性率进行χ2检验结果显示，足月胎膜早破组和未足月胎膜早破组组织学绒毛膜羊膜炎阳性率显著高于两组对照组，差异有统计学意义（χ2=11.674，P=0.009），足月胎膜早破组与未足月胎膜早破组和足月对照组与未足月对照组之间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。


2.4   实验室检测指标与组织学绒毛膜羊膜炎的关系    将观察对象进行亚分组，其中组织学绒毛膜羊膜炎阳性者68例，组织学绒毛膜羊膜炎阴性者52例。对两亚组实验室检测指标进行独立样本t检验分析结果显示，组织学绒毛膜羊膜炎阳性者血清淀粉样蛋白A显著高于组织学绒毛膜羊膜炎阴性者，差异有统计学意义（P=0.008）。两亚组间白细胞计数、C反应蛋白和降钙素原比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

在未足月胎膜早破合并组织学绒毛膜羊膜炎患者中，血清淀粉样蛋白A截断值为17.55 mg/L时约登指数最高。血清淀粉样蛋白A≥17.55 mg/L对预测未足月胎膜早破合并组织学绒毛膜羊膜炎的敏感度为63.6%，特异度为75.0%，准确率为70.7%。


3、讨论

3.1  监测胎膜早破并发感染的意义   胎膜早破与感染关系密切，且与新生儿的发病率与死亡率有关，在我国新生儿败血症的死亡率高达12%~20.5%［5］。宫内感染的发生率随着胎膜早破时孕周的减小而增加，胎龄越小，感染的发生率越高［6］。因此，密切监测及预防胎膜早破患者宫内感染是降低母儿发病率的一项重要措施。目前用于监测胎膜早破是否存在感染的临床指标包括体温、心率、白细胞计数、C反应蛋白和降钙素原，但缺乏足够的特异性［7］，许多临床因素，如全身性感染等可导致其假阳性。胎盘病理检查是诊断绒毛膜羊膜炎的金标准。然而有报道指出在胎膜早破的患者中，70％有绒毛膜羊膜炎的组织学证据［8］，但在组织学确诊为绒毛膜羊膜炎的孕妇中只有约1/3的人被诊断出临床绒毛膜羊膜炎，其余2/3的病例呈亚临床感染状态，无明显的临床症状和体征，难以早期做出诊断，所以寻找有效的感染监测指标用以尽早发现绒毛膜羊膜炎是目前的一个难题。


血清淀粉样蛋白A属于急性时相反应蛋白。正常情况下血浆中的含量极少，当机体受到病原体刺激后，肝脏细胞合成分泌大量的血清淀粉样蛋白A进入血液，在5～6 h内迅速升高约1000倍。血清淀粉样蛋白A半衰期约50 min，当机体抗原清除后，血清淀粉样蛋白A则能迅速降至正常水平。作为一个新的检测指标，血清淀粉样蛋白A正受到人们越来越多的关注［9］。


3.2  血清淀粉样蛋白A与未足月胎膜早破关系密切   本研究对象中无一例发生临床绒毛膜羊膜炎，我们证实了胎膜早破尤其是未足月胎膜早破容易并发亚临床绒毛膜羊膜炎。4组孕妇血白细胞计数、C反应蛋白和降钙素原比较差异无统计学意义，未足月胎膜早破组血清淀粉样蛋白A显著高于足月胎膜早破组、足月对照组和未足月对照组，在足月胎膜早破组、足月对照组和未足月对照组之间血清淀粉样蛋白A比较差异无统计学意义。虽然未足月胎膜早破组和未足月对照组孕龄均小于足月胎膜早破组和足月对照组，差异有统计学意义。但未足月胎膜早破组与未足月对照组孕龄之间比较差异无统计学意义，两组血清淀粉样蛋白A具有可比性。同时有研究证实血清淀粉样蛋白A在人类胎盘、滋养细胞、绒毛膜癌细胞株中均有表达［10］。早孕期人胎盘组织血清淀粉样蛋白A转录水平很低，在10~12周转录水平最高，但在晚孕期转录水平降低至早孕期水平，且不同孕周之间没有差异［11］。另一研究表明血清淀粉样蛋白A在整个孕期均保持在正常值范围内，其升高与妊娠状态及孕周均无关，虽然在分娩后12 h及36 h后显著上升，但在分娩后60 h降至基础值［12］。我们的研究结果支持以上研究观点。


3.3  血清淀粉样蛋白A与绒毛膜羊膜炎关系密切  本研究结果显示组织学绒毛膜羊膜炎阳性者血清淀粉样蛋白A显著高于组织学绒毛膜羊膜炎阴性者，而白细胞计数、C反应蛋白、降钙素原在两组之间比较差异无统计学意义。这可能由于胎膜早破并发组织学绒毛膜羊膜炎引起了机体轻微的炎症反应，呈亚临床感染状态，导致血清淀粉样蛋白A水平上升，且Lannergard等［13］认为对于微弱的炎症刺激，血清淀粉样蛋白A较C反应蛋白更灵敏，因此当发生组织学绒毛膜羊膜炎时白细胞计数、C反应蛋白和降钙素原并没有明显的上升。以上结果表明血清淀粉样蛋白A与未足月胎膜早破并发组织学绒毛膜羊膜炎具有密切的关系，而白细胞计数、C反应蛋白和降钙素原与胎膜早破并发组织学绒毛膜羊膜炎的关系并不显著。


3.4  血清淀粉样蛋白A对绒毛膜羊膜炎的预测价值  早期检测出亚临床绒毛膜羊膜炎对母婴结局至关重要。本文显示未足月胎膜早破合并组织学绒毛膜羊膜炎的血清淀粉样蛋白A界值为17.55 mg/L时约登指数最高，且具有一定的特异度及准确性。Cekmez等［14］的一项研究结果认为血清淀粉样蛋白A的界值为69 mg/L时预测未足月胎膜早破相关感染性疾病的敏感度为88%，特异度为90%，准确率高达91.7%。同时，Koseoglu等［15］也认为未足月胎膜早破组血清淀粉样蛋白A显著高于正常对照组，虽然该研究并未提供确切的预测敏感度及特异度，且未能解释孕周对血清淀粉样蛋白A的影响，但他们指出当血清淀粉样蛋白A界值为95.63 mg/L时约登指数最高。由于血清淀粉样蛋白A检测仪器设备参数及单位不一致，同时本研究样本量偏小以及采血时间的差异，本研究血清淀粉样蛋白A的界值无法与他们的研究结果进行统计学比较。尽管如此，通过以上研究结果我们认为血清淀粉样蛋白A也许更适用于早期预测未足月胎膜早破合并亚临床绒毛膜羊膜炎，以便于积极进行母婴干预，减少母婴不良并发症的发生。


参考文献：略