妊娠合并生殖道支原体及衣原体感染的处理

王晓岩,金镇

摘要:衣原体和支原体为非淋菌性尿道炎 ( non-gonococcal urethritis, NGU )的常见病原体,孕期可引起宫内感染,导致晚期流产、胎膜早破、胎儿宫内窘迫、胎死宫内,以及新生儿并发症和产褥期病率的发生。该文重点介绍了妊娠期合并生殖道支原体及衣原体感染的诊断与治疗。

关键词:衣原体;支原体;妊娠期

中图分类号: R71   文献标志码: C

作者单位:中国医科大学附属盛京医院妇产科,辽宁沈阳110004

Abstract:M ycoplasma and chlamydia are the main pathogens of the nongonococcal urethritis( NGU ).They can cause the intrauterine infection, even in-duce the late abortion, premature rupture of mem-brane, fetal distress in uterus, dead fetus in uterus,etc. They also elevated the neonatal complication and matemalmortality during puerperium obviously. This paper focuses on the diagnosis and the treatment of mycoplasma and chlamydia infection in gestational period.

Keywords: ureaplasma urealyticum ; chlamydia trachomatis; gestationalperiod

    支原体 (mycoplasma)和衣原体 ( chlamydiae)为非淋菌性尿道炎的主要病原体,目前国内外的报道表明其患病率逐年升高,其中解脲支原体 ( ureaplasma urealyticum, UU )和沙眼衣原体 ( chlamydia trachomatis, CT)是孕妇宫内感染的两种常见病原体,可导致晚期流产、胎膜早破、胎儿宫内窘迫、胎死宫内等,并导致新生儿并发症和产褥病发生率明显升高,严重影响母儿健康。

1发病率

支原体是女性生殖道的正常菌群之一,在健康体检人群中发现高达 60%的妇女可检出 UU[1]。文献报道国外妊娠妇女中 CT感染率为 2% ~ 47%,妊娠期宫颈 CT感染率为 2% ~ 11%,经阴道分娩时, 30% ~ 40%扩散至宫内导致宫内感染[2], 约 70%可感染新生儿,新生儿中 18% ~ 50%发生包涵体性结膜炎, 15% ~ 20%发生鼻咽部感染, 11% ~18%发生肺炎。国内报道我国妊娠妇女宫颈 CT感染率为10% ~ 14% [ 3]。

2感染途径

2.1直接传播即性交传播,为 UU及 CT传播的主要途径。

2.2间接传播 UU及 CT可通过接触患者分泌物污染的物品传播,如浴池水、共用毛巾等方式传播。在成人中较少见。

2. 3对胎儿与新生儿的传播  UU及 CT可通过宫内、产道及产后感染,经产道感染为此途径的主要方式。

3感染机制

    支原体是一种条件致病菌,若支原体呈正常携带状态时免疫系统维持抑制功能,故生殖道仅有支原体寄生并不引起不良妊娠结局。妊娠期支原体阳性者应检测其他细菌、衣原体等,如不伴有其他微生物感染,则对妊娠结局无影响[ 4]。在孕期, UU的阳性率高达 80%,其处于正常携带状态时,免疫系统呈保护抑制状态,若 UU达到一定数量,则会破坏免疫平衡,引起上行感染,通常在胎膜破裂之前引起蜕膜和绒毛膜的感染和炎症反应。在半数病例中感染只局限在绒毛膜,但有时可以通过胎膜而感染羊水。感染部位的炎性细胞渗出,白细胞浸润,组织水肿,纤维组织增生,弹性减退或消失,致使脆性增加,坚韧度下降而引起胎膜早破及胎儿宫内感染。炎性反应使临近羊膜上的溶酶体释放出磷脂酶 A2,促进胎膜上的花生四稀酸转化为前列腺素,诱发宫缩,使受损的胎膜坚韧性下降而更易破裂,导致胎膜早破、早产、死胎等,是围产期及产褥期并发症的主要原因[ 5]。

    CT最常侵犯宫颈上皮,其次是输卵管上皮。其致病机制可能是抑制宿主细胞代谢,溶解破坏细胞,并导致溶酶体酶的释放。而代谢产物的细胞毒作用,可引起变态反应和自身免疫反应。 CT膜上的脂多糖 ( LPS)具有抗原性,在致病机制中具有重要意义。衣原体感染后,机体产生体液免疫及细胞免疫,免疫反应具有防御及保护作用,但同时也可导致免疫损伤。其感染的主要病理改变是慢性炎症造成的组织损伤,形成瘢痕,可能与衣原体外膜上的的休克蛋白60及脂多糖诱导的迟发型变态反应有关。

4高危因素

    感染的高危因素有:年龄 < 20岁;孕前频繁性生活,尤其多个性伴侣;患有其他感染,尤其伴淋球菌感染者;首次性交年龄小;性伴侣患有感染;经济地位低、受教育少;性交后阴道流血等。

    2006年美国疾病控制中心 ( CDC)的性传播疾病治疗指南中提出:对所有孕妇在初次产前保健时常规进行检测,而妊娠晚期对高危人群进行复查 [6]。但基于我国人群中发生率较低,妊娠期对所有孕妇进行筛查意义不大,现多建议仅对具有高危因素的孕妇,在妊娠早期或晚期进行筛查,对患有宫颈黏膜炎的孕妇随时进行检查。

5诊断

5.1临床表现 UU及 CT感染多无症状、症状轻微或症状不特异。其临床表现因感染部位不同而异。

5. 1. 1宫颈黏膜炎 UU感染多无症状, CT感染最常见于宫颈,而其中 70% ~ 90%衣原体宫颈黏膜炎无临床症状。如有症状表现为阴道分泌物增多,呈黏液脓性,性交后出血或月经间期出血。可伴有尿道炎,表现为尿频、尿急、排尿困难。检查可见宫颈管脓性分泌物,颈管外翻、红肿,脆性增加。

5. 1. 2子宫内膜炎   30% ~ 40%宫颈管炎上行引起子宫内膜炎,表现为下腹痛、阴道分泌物增多、阴道不规则流血等。

5. 1. 3输卵管炎  8% ~ 10%宫颈管炎可发展为输卵管炎, 2/3输卵管炎表现为长期轻微下腹痛、低热,经久不愈,可表现为盆腔广泛粘连。

    因 UU及 CT感染多数无临床症状或仅有轻微不适表现,患者不易察觉,病程迁徙,临床诊断较困难,故常需实验室检查确诊。

5. 2实验室检查

5. 2. 1细胞学检查衣原体患者标本涂片后染色 (方法有G iemsa染色、碘染色及免疫荧光法等 ),显微镜下可见感染的上皮细胞内有包涵体。该法简便,但因要求标本中含有大量的上皮细胞,受观察者的主观影响大,且阳性率低,现临床上较少使用。支原体因缺乏细胞壁,呈高度多形性,革兰染色不易着色,直接镜检一般无临床意义。

5. 2. 2 培养法该法是目前诊断支原体与衣原体感染的金标准。目前已有选择性培养基能对 UU感染的临床标本进行分离鉴定,但因其敏感性低、价格昂贵、检测时间长、技术及取材要求严格等因素而不利于在临床上推广应用,不能作为筛查的常规方法。

5. 2. 3血清抗体检测法该法用于检测患者血清中支原体、衣原体的抗体滴度,包括酶联免疫吸附试验 ( ELISA )、代谢抑制试验等。由于无症状者血清中 UU血清特异性抗体水平低,再次感染后血清抗体可显著升高,故此方法的敏感性在高危人群中可得到满意结果,而对于新近感染及治疗监测的患者敏感性不高。抗体的检测方法以微量荧光检测法为好。

本方法的优点在于程序简便、操作自动化,并有较好的重复性,适于短时间内大批量标本的检测。缺点在于对免疫缺陷,如新生儿免疫功能不健全所致抗体反应差的宿主不适用,另外支原体属种类较多,用标准株的抗血清对参照株和临床分离株进行检测,有异源性的交叉反应现象。故目前在支原体及衣原体宫内感染的诊断上较少应用。

5. 2. 4抗原检测法

5.2.4.1直接荧光抗体 ( direct florencence antiboby, DFA ) 是广泛应用于临床的检测方法之一。尽管该法存在辨认原体或荧光背景时易受主观影响的缺点,同时需要特殊的设备和专业技术人员,但该技术取材简单,不存在运送和保存标本的问题,且敏感性为 80% ~ 85%,特异性为 99%。故目前国内外大多采用本方法检测孕妇和新生儿的沙眼衣原体感染。

5.2.4.2  固相酶免疫测定法 ( enzyme immunoassay, EIA) 检测支原体与衣原体抗原是通过抗原抗体反应的特异性以及酶与底物呈现的颜色变化来实现的,与传统的培养法相比敏感度为 60% ~ 80%,可能是与阴道内其他革兰阴性菌有交叉反应造成假阳性率较高,故降低了其特异性,不适用于低发病和无症状人群的筛查。但该法操作简便、快速,大量标本可同时进行检测,结果判断客观,敏感度和特异度较免疫荧光法高,在临床上已经得到广泛的运用 [7]。

5. 2. 5分子生物学技术

5.2.5.1  核酸探针技术 DNA探针检测生殖道支原体及沙眼衣原体有较高的敏感性,但是该技术由于存在成本高、步骤繁琐、放射性污染等问题,无法在临床中广泛应用。随着核酸扩增技术的出现,基因探针技术也就失去了其应用价值。

5.2.5.2 核酸扩增技术靶 DNA或 RNA的扩增-聚合酶链反应 ( polymerase chain reaction, PCR),是一种属靶 DNA扩增的核酸体外扩增技术,通过用寡核苷酸指导 DNA合成的重复循环来实现扩增,该法操作简便,通过 DNA琼脂糖电泳客观评价结果,比培养法敏感、快速、微量,无论有无症状均较敏感,且可设计不同的特异性引物,其检测 UU及CT灵敏度及特异度可达 94% ~ 100% ,尤其适用于 CT感染的早期诊断和无症状携带者的检查。PCR技术不但能检测尿道或宫颈拭子标本,而且可以采用尿标本进行检测。但是如果引物设计不合理,循环参数不合适导致非特异性扩增,靶基因序列的交叉污染等亦会导致假阳性结果。

    现在已发展了一些特异性更高的 PCR检测方法,如实时荧光定量逆转录聚合酶链反应 (RT-PCR),它是目前最准确、重复性最好并得到国际公认的核酸分子定量和定性检测标准方法。还有转录介导扩增 ( transcription-mediated amplification, TMA),自动维持序列扩增 ( self-sustained se-quence replication, 3SR),以及链置换扩增 ( strand displace-ment amplification, SDA)。其中连接酶链反应 ( ligase chain reaction, LCR)研究和使用较多,该技术把基因扩增技术和连接酶方法连接起来,相当于 PCR经典产物与特异性探针进行杂交,再用同位素自显影或酶标反应将结果放大,其结果是两次特异性的叠加,使结果的准确性、灵敏度大大提高。因使用两对引物,故具有更高的敏感性和特异性。由于尿液属非损伤性标本,患者无痛苦,易于接受,医源性感染机会少,更适于对无症状人群的普查和观察疗效。但连接酶价格贵,临床难以推广,我国近期设计的 Gap- LCR-ELISA检测方法适宜在我国进行大规模的 CT流行病学调查[ 8]。在妊娠期,除尿标本外,阴道拭子作为一种非侵入性标本同样适用于 TMA和 LRC。

    改进的核酸扩增试验 (NAATS)是另一种新兴的核酸扩增技术,是对 CT的靶序列进行特异性扩增,可用于尿液及阴道拭子标本的检测,其可检测少到 1个病原体,而其他非培养方法检测到的限度为 104 ~ 105个病原体以上。因此,目前认为该方法是检测支原体及衣原体宫内感染极为敏感的实验,广泛应用于临床。

5.2.5.3蛋白表达根据所研究病原体的目的 DNA片段设计一对特异引物,经 PCR扩增得到目的 DNA,克隆后运用表达质粒载体,经诱导后用 W estern印迹法证实确有目的蛋白存在。表达的融合蛋白提纯后,作为免疫原可免疫动物制备抗血清检测抗原,也可直接作为抗原检测血清中的抗体。

6治疗

    妊娠期间宫颈管内感染后,如不及时治疗,约有30% ~ 40%的患者将延伸至宫内膜,引起宫内感染。很多文献认为女性泌尿生殖道感染与自然流产,尤其是与反复多次的自然流产有关。但感染能否增加早产或胎膜早破,一直存在争议。妊娠期支原体阳性者,应检测其他细菌、衣

原体等,如不伴其他微生物感染,则对妊娠结局无影响,不需要治疗。如果同时检出其他微生物应及时给予治疗。对于有反复流产或早产史者进行支原体亚型检查和治疗,其临床价值有待进一步评价。有研究指出无症状的 CT感染孕妇中 44%可自发清除 CT,即孕妇有 CT感染而无早产、胎膜早破等并发症发生[9]。但目前认为一旦确定孕妇患有感染,应立即进行治疗。

    目前治疗女性支原体及衣原体感染主要应用抗生素,包括大环内酯类、喹诺酮类、四环素类、β-内酰胺类等。孕期主要应用大环内酯类,包括红霉素、罗红霉素、阿奇霉素和克拉霉素。红霉素在治疗孕妇衣原体感染有较好的疗效,治愈率在 72% ~ 88%之间,也有报道为 93% [10]。阿奇霉素作为新一代的大环内酯类抗生素,其结构类似红霉素,但是其抗菌谱增宽,抗菌活性增强,在细胞内浓度高且半衰期长,一次服药后血液中药物浓度可维持在有效治疗水平

5~ 7d,副反应主要为轻微的胃肠道症状,多可耐受。因其疗效好,副反应小,应用至今尚未发现对母儿有影响的报道,故阿奇霉素成为目前孕期的首选用药。用法为 0.5g日1次口服,或 1g日 1次静点,应用 3d。克拉霉素抗菌活性强大,抗生素后效应较长;吸收迅速,对组织和细胞穿透力强,在药敏试验中表现较强的杀衣原体的活性。用法为0.5g,日 1次口服,连服 15d,与阿奇霉素一次性服药的病原清除率和临床治愈率无明显差异 [11]。

   由于抗生素耐药的出现,目前国内外在进行联合抗生素用药的研究,并且考虑用干扰素和抗生素联合治疗沙眼衣原体感染,但是目前尚无定论。国外有报道联合α-2干扰素和阿奇霉素对泌尿生殖道的持续衣原体感染治愈率可达 94.8%以上 [12]。

      由于治疗结束后 3周内仍有死的病原持续排出,故临床上采用非培养方法检测仍可能为阳性。所以,应在停止治疗 3周后复查。

   总之,妊娠期合并生殖道支原体及衣原体感染,是产妇产褥疾病和新生儿病增加以及胎膜早破发生的重要因素,危及母儿健康,需引起重视。建议在孕前、产前可常规检测,实现早发现、早诊断,适当治疗,以提高围产期保健质量,改善母儿预后。