原文链接：指南共识丨林蓓教授：宫腔积脓诊治中国专家共识（2023年版）解读
1、妇产科在线：请您谈谈我国专门制定《宫腔积脓诊治中国专家共识》的目的和初衷。
林蓓教授：宫腔积脓又称子宫积脓，系指宫腔内炎性分泌物引流不畅，积聚于子宫腔内形成的感染性疾病，是盆腔炎性疾病的特殊表现形式。其在绝经后女性的发病率可高达13.6%，常由于感染早期症状不明显，导致诊断困难，以致延误病情，错过最佳治疗时机而发展为重症。患者病情危重时，常有生命危险，需要多学科合作共同诊疗。
目前国内外宫腔积脓诊疗的文献资料大多来源于病例研究，系统性综述及荟萃分析少，高质量的临床证据有限。鉴于该疾病早期症状不典型，容易漏诊、误诊，患者常因严重并发症前来就诊，如子宫破裂、穿孔、腹膜炎、全身感染等，影响预后。基于此，由本人牵头，联合中华预防医学会生殖健康分会、中国医师协会微无创医学专业委员会、中国妇幼保健协会放射介入专业委员会的专家们，包括妇科、超声科（超声介入）、影像科（介入）、感染科、重症医学科、药学部等多学科的专家共同参与，制定了该共识，旨在进一步规范宫腔积脓的临床诊疗。
2、妇产科在线：宫腔积脓常见于哪些人群中？
林蓓教授：宫腔积脓可发生在任何年龄段，平均发生率约1/1000~3/1000。其中，低年龄段患者常由于生殖道畸形（阴道斜隔、斜隔切除不完全等）造成经血流出不畅，从而诱发宫腔积脓。绝经后女性为宫腔积脓的高发人群，据报道其发病率最高可达13.6%，这是早期日本的研究数据。
绝经后女性的发病率之所以较高，可以归纳为以下几方面的原因。
1、绝经后女性的免疫力下降，抵抗病原体的能力降低。
2、绝经后女性的雌激素降低，自然防御功能降低。
（1）雌激素降低，使自然门户作用减退，如大小阴唇萎缩，不能自然合拢，不能很好遮掩阴道口、尿道口；盆底肌的作用降低，阴道前后壁不能紧贴；阴道PH值升高，乳酸菌含量降低，对致病菌的抑制作用降低；子宫颈管黏液栓的机械屏障缺失。
（2）绝经后失去内膜周期性剥脱，月经也是消除宫腔感染的有利条件。
（3）绝经后雌激素降低造成外阴阴道皮肤黏膜变薄，容易破损，增加感染机会。
所以，绝经期女性群体是宫腔积脓的高发人群。对于这类人群，在诊疗中要更加重视早期的非典型症状，要考虑到发生该疾病的可能。
3、妇产科在线：在临床上如何正确诊断宫腔积脓？
林蓓教授：临床诊断上，主要根据病史、症状、体征、辅助检查等进行初步判断。
临床症状：半数患者无明显临床表现，可能是阴道分泌物增多、腹部疼痛、体温升高等，仅有10%的患者出现典型的“三联征”（阴道流脓、绝经后阴道流血和下腹痛），严重时可引起腹膜炎等症状。妇科检查时的典型表现为子宫颈口有脓液流出，子宫增大伴明显压痛；合并子宫穿孔或破裂者，会出现腹膜炎症状和体征，如腹胀腹痛加重，蔓延全腹部，腹部压痛、反跳痛、肌紧张甚至板状腹，重症感染会出现感染性休克、败血症、脓毒血症，严重危及生命。
妇科检查看不到脓液从宫腔流出，原因有二：（1）早期宫腔脓液较少；（2）宫颈口黏连脓液无法流出。宫颈口黏连患者多以腹痛为主要症状，腹痛程度与宫腔脓液多少及脓液增长速度等相关。
这些经验提示，对于老年女性人群，如果阴道突然出现异常分泌物，或分泌物突然增加，或出现腹部疼痛伴有或体温升高等不典型症状，要首先考虑到宫腔积脓的可能性。
辅助检查
（1）超声是宫腔积脓最常用的检查方法。已婚或有性生活者首选经阴道超声检查，该方法简单、经济且无创，敏感性和特异性也较高。如果诊断不明确，可以考虑平扫和(或)增强CT及MRI。
（2）宫腔镜检查是诊断宫腔积脓的“金标准”。但是，宫腔镜检查的目的主要是求因，并非积脓的诊断本身，如排除恶性肿瘤，特别是子宫内膜癌。宫腔镜检查的适应证包括：不除外合并恶性肿瘤、反复宫腔引流无效、可疑内生殖器畸形。宫腔镜检查应充分引流脓液控制感染后谨慎操作，低压膨宫，以免导致医源性子宫破裂。子宫穿孔、急性感染期或子宫较大均是宫腔镜检查的禁忌证。
（3）建议治疗前收集脓液送细菌培养、药敏试验及细胞病理学检查，根据药敏试验结果及时调整抗生素的使用。不推荐做诊断性刮宫。整个诊疗过程中，通过检查血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原等指标，可以及时地动态评估患者感染状态，调整治疗方案。
4、妇产科在线：对宫腔积脓患者主要采用保守治疗，请您谈谈如何选择并规范使用抗生素。
林蓓教授：宫腔积脓患者如果不合并穿孔、破裂等情况，宫腔充分引流、合理及时的抗感染治疗是关键。我们经验用三腔尿管引流冲洗可以提高引流及控制感染效率。阴道闭锁、宫颈癌晚期等无法经阴道引流者，可行超声或CT引导下的经皮宫体穿刺术，或同时置管引流。早期患者症状较轻，治疗关键在于广谱抗生素的使用，使用抗生素之前建议收集脓液送细胞病理学检查、细菌培养及药敏试验，排除恶性肿瘤，明确病原微生物，指导临床抗菌药物的选择等。宫腔积脓的病原菌以革兰阴性菌和厌氧菌为主，抗生素的选择尽量覆盖这些病原菌。
在细菌培养及药敏试验结果出来之前，早期可根据经验，选择头孢哌酮钠/舒巴坦钠等第三代头孢菌素联合硝基咪唑类抗生素。如患者症状较轻，替代方案可选择多西环素，也可以选择莫西沙星、环丙沙星等喹诺酮类抗生素，或者选择依替米星等氨基糖甙类抗生素联合甲硝唑。大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌感染的患者，需警惕耐药菌的可能性，如培养结果提示系产超广谱β-内酰胺酶细菌感染，首选亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类抗菌药物进行治疗。试验结果出来之后，根据实际状况，及时调整诊疗方案。
5、妇产科在线：手术主要用于哪些宫腔积脓患者？手术前、手术中和手术后具体注意事项有哪些？
林蓓教授：
手术适应证
保守治疗无效、宫腔引流困难、反复复发、可疑合并恶性肿瘤、生殖器畸形、子宫穿孔等情况应手术治疗，除恶性肿瘤外，尽可能保留育龄期女性的生育能力。术中吸净宫腔内积脓，避免残留，注意无菌操作，避免感染扩散。绝经后女性多次治疗，经引流冲洗、抗生素治疗无效者，也可以考虑子宫切除术，建议术前评估患者的病情和手术耐受情况。
注意事项
术前：评估患者病情和手术耐受情况。注意患者一般状态，合并症的有无，是否存在离子紊乱，低蛋白、贫血等情况，患者需要分层管理。当患者不合并子宫穿孔、子宫破裂等情况时，首选保守治疗，进行充分引流，及时给予抗生素治疗。合并子宫穿孔或破裂者若子宫穿孔较小且患者一般状态较好，可在密切观察生命体征和动态监测感染指标情况下，给予抗感染治疗，必要时行后穹隆穿刺术引流脓液。建议根据患者病情，选择不同级别的抗生素，控制感染，同时给予支持治疗。如果患者情况紧急，即使无子宫破裂、穿孔等情况，也可进行手术治疗。若子宫穿孔较大、子宫破裂或合并感染性休克，不建议保守观察，推荐在抗感染的同时行紧急探查术进行腹腔灌洗和引流。
术中：考虑到患者有患肿瘤的可能，手术中注意遵循无菌和无瘤操作原则，盆腹腔有脓液者立刻吸尽脓液，有包裹形成的部分注意轻柔分离黏连，警惕肠管等脏器损伤。可以稀释安尔碘盐水等充分冲洗，然后放置双套引流管。有生育要求者，术中应积极行子宫修补术，最大限度保留生育功能。绝经过渡期或绝经后患者，可选择全子宫切除术+双附件切除术。术中注意保护切口，加强阴道残端缝合技术，预防腹壁切口感染、残端感染和裂开的发生。术中关注患者血压、液体量等。
术后：积极控制感染，关注患者病情变化，及时给予支持治疗，纠正患者低钾、低钠、低蛋白、贫血等情况。根据术中肠粘连情况指导饮食。注意患者是否合并其他系统疾病，如糖尿病，在控制感染的同时，注意控制血糖，降低感染加重的风险。
【专家简介】
中国医科大学附属盛京医院医学博士、辽宁名医，博士研究生导师、第四妇科病房主任。
国家有突出贡献的中青年专家、辽宁省妇产科重点实验室学术带头人、中华医学会妇科肿瘤学分会委员、辽宁省预防医学会生殖健康专业委员会主任委员、辽宁省医学会妇产科学分会第9届、第10届委员会副主任委员，辽宁省医学会妇科肿瘤学分会副主任委员、中华预防学会妇女保健分会常委、中国医师协会微无创医学专业委员会智能医学专业委员会副主任委员、中国医师协会宫颈病变专业委员会委员、辽宁省预防医学会骨质疏松学会副主任委员、中华预防医学会生殖健康分会委员、中国妇幼保健协会放射介入专业委员会副主任委员、中国研究型医院学会腹膜后与盆底疾病专业委员会腹膜假黏液性肿瘤专家委员会副主任委员、国家卫生健康委百姓健康电视频道妇幼健康分频道专家委员会委员、辽宁省健康科普专家讲师团专家、《中国实用妇科与产科杂志》、《现代肿瘤医学杂志》常务编委等。2001年入选辽宁省“百千万人才”千人层次，2007年入选辽宁省“百千万人才”百人层次。
专业特长：1987年毕业于中国医科大学日文医学班，留校后从事妇产科的医、教、研工作；1994年至1996年于日本慶應大学医学部妇产科研修，2000年获得日本东京大学医学部博士学位；擅长妇科恶性肿瘤规范化治疗，尤其是宫颈癌、子宫内膜癌及卵巢癌的早期诊断、手术及综合治疗；对宫颈病变的个体化治疗、妇科常见疾病、妇科内分泌疾病的诊治、妇科疑难危重症的救治等方面也有独到之处；除常规妇科手术外，还擅长腔镜、阴式等微创手术；每年完成手术900余人次，完成恶性肿瘤手术150余例。
研究方向：妇科肿瘤的基础与临床研究，重点研究蛋白岩藻糖基化修饰促进妇科肿瘤发生、发展的机制；承担各种课题30余项，其中国家自然科学基金8项，教育部博士点基金2项，获得科研经费近千万元；研究结果以第一作者及通信作者在国内外核心杂志发表论文270余篇，其中SCI收录100余篇，累计IF值400.462。
2020 
