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“女性健康，国之重策”——重视女性生殖道感染的规范诊治，关注女性生育力保护


中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组成立近20年以来，在组长廖秦平教授的带领下，在协作组全体成员和全国热心致力于女性生殖道感染性疾病诊疗同道们的共同努力下，我国女性生殖道感染性疾病及性传播疾病的诊治水平得到很大提升，诊治工作逐步走向规范化、标准化和循证化。


近年来，协作组在全国组织多家医疗单位，针对女性常见生殖道感染性疾病进行了多中心的科研工作，获得了大量临床数据，推动了我国临床疾病诊治规范的制定与不断完善。其中，阴道炎症相关诊治指南自2011年发布至今，相关科学研究获得大量进展。为了规范阴道炎症这类常见病、多发病的诊治管理，协作组结合国内外最新研究进展，经过多次讨论修订，针对阴道炎症制定了以下四部指南与专家共识，并于2021年初发布。


《细菌性阴道病诊治指南（2021修订版）》（中华妇产科杂志2021, 56 (01): 3-6）在2011年版指南的基础上，对细菌性阴道病（BV）的流行病学、诊断、治疗、复发的处理及妊娠期BV的管理进行阐述，进一步完善了BV诊断体系，规范了BV治疗药物的合理应用。


对于滴虫性阴道炎（TV），由于女性阴道毛滴虫感染可同时感染泌尿道及生殖道，引起尿道炎或膀胱炎，故《阴道毛滴虫病诊治指南（2021修订版）》（中华妇产科杂志2021, 56 (01): 7-10）统一称为“阴道毛滴虫病”，并结合近年来阴道毛滴虫感染的诊治进展，更新了指南内容，补充了持续性阴道毛滴虫病、妊娠期和哺乳期阴道毛滴虫病的合理用药，以期提高临床医生对阴道毛滴虫感染的认识、规范阴道毛滴虫感染的相关诊治工作。


除了上述阴道炎症以外，需氧菌性阴道炎（AV）也是女性常见的阴道感染性疾病。迄今国内对AV的认识已有10余年的时间，临床上从最初对AV认识不足，到如今逐渐在阴道感染诊疗中予以重视。相较于BV、TV、外阴阴道假丝酵母菌病等，AV是阴道感染领域一个较新的话题，国内临床医生对AV的认识还存在一些不足，诊治水平参差不齐。近年来，国内外学者对AV的诊治也进行了诸多探索。为此，协作组结合AV诊治进展，针对AV流行病学、临床特点、诊断、治疗、性伴侣的管理、随访及妊娠合并AV的管理，形成《需氧菌性阴道炎诊治专家共识（2021版）》（中华妇产科杂志2021, 56 (01): 11-14），以期提高临床医生对AV的认识，规范AV诊治流程，解决AV诊治中遇到的问题。


随着阴道微生态评价系统在国内逐步推广应用，阴道感染的诊断准确率提高，同时混合性阴道炎的问题逐渐引起临床重视。研究显示，混合性阴道炎占阴道炎症比例可达50%~60%。此外，混合性阴道炎与单一阴道炎相比，临床症状不典型，诊断缺乏统一标准，容易漏诊，治疗困难，易伴随复杂阴道微生态变化。因此，有必要对混合性阴道炎的诊治予以规范。协作组基于现有研究数据，形成《混合性阴道炎的诊治专家共识（2021版）》（中华妇产科杂志2021, 56 (01): 15-18），以期对临床诊治工作提供一定的帮助。


HPV与宫颈癌的关系较为明确，近年来国内外宫颈癌的防治不仅依靠于筛查策略的不断优化，HPV疫苗的研发与接种是世界范围内HPV感染领域的热点问题。目前，现有筛查策略认为接种HPV疫苗后，仍需进行宫颈癌筛查。值得注意的是，随着HPV疫苗的普及推广，HPV不同型别的感染率或将发生倾斜，届时不同型别HPV感染的宫颈病变的分层管理策略或将相应调整。我国自2016年正式进入宫颈癌疫苗时代，随着疫苗的推广普及，国内HPV感染流行型别可以预见会发生一定变化。因此，我国也同样面临如何整合疫苗与适于我国的筛查策略问题。由于阴道微环境或对宫颈癌的发生发展产生一定影响，微生态异常与HPV的协同作用亦不可忽视。


女性生殖道感染是全球性的社会问题和公共卫生问题，严重危害女性生殖健康。“女性健康，国之重策”，重视女性生殖道感染的规范诊治，关注女性生育力保护，希望大家更多关注并加入到生殖道感染的研究中，期待更多高质量临床研究的开展，为我国制订、修订女性生殖道感染诊治规范和临床路径提供循证医学证据。


国际女性生殖道感染的研究进展


随着分子生物学技术的发展，尤其是微生物高通量测序技术的日渐成熟，使研究生殖道菌群复杂结构成为可能，既可全面了解生殖道内菌群多样性，又可分析各种生理或病理状态下菌群质和量的变化与疾病发生发展的关系。微生物高通量测序技术使我们重新认识了女性盆腔与生殖道微生态环境，突破了“盆腔和上生殖道绝对无菌”的传统认知，提示上生殖道也存在明显的低生物量微生物群和特定的微环境因子。


但是，对于上生殖道微生物群的研究尚处于初级阶段，在宫颈、子宫内膜、输卵管、卵巢等部位是否存在“优势菌群”或“核心微生物群”，其群落特征是否存在健康状态与炎症或肿瘤发生时的改变，值得进一步探索。目前也仍不确定这些微生物是保持内环境稳定的常驻菌，还是过路菌或致病菌，这些微生物的存在与炎症及肿瘤的发生发展存在怎样的联系，有待未来深入研究。


另一项值得瞩目的研究发现是，在人类不同的肿瘤样本里，发现看似有肿瘤特异性的细菌存在，这表明细菌在肿瘤的微环境中可能具有局部作用。在女性生殖道感染领域，同样发现微生物与肿瘤发生密切相关。如有研究发现，宫颈病变级别的升高与阴道微生态菌群多样性正相关，与乳杆菌的相对丰度负相关，高级别宫颈病变患者阴道菌群复杂性、多样性明显。子宫菌群组成与子宫内膜癌发病可能相关。


另有研究发现，卵巢和输卵管拥有特殊菌群，上皮性卵巢癌患者与健康女性的上生殖道菌群组成不同，卵巢癌发病可能同样受到阴道菌群的间接调控。


由此可见，在女性生殖道感染领域，阴道菌群与宫颈癌、子宫菌群组成与子宫内膜癌、输卵管和卵巢菌群与卵巢癌的相关性，将是未来研究的热点问题。


此外，生殖道微环境包括微生物、代谢物和免疫，三者之间相互作用的平衡状态对维持生殖健康非常重要。其中代谢物作为中间桥梁，连接微生物、免疫及宿主表型之间的相互作用。微生物组学、代谢组学等多组学技术的发展，能更好地描述生殖道菌群的功能、代谢状态，为研究疾病发病机制、寻找疾病的生物标记物及研发治疗干预靶点提供基础。未来研究有必要综合多组学方法，分析微生物、代谢和免疫的相关性，为肿瘤的生物治疗提供基础。


更多问题需要进一步科学探索


生殖道感染性疾病是女性常见病、多发病，对其进行精准诊断和恰当治疗，对于维护女性生殖健康十分关键。在诊断技术方面，女性生殖道感染诊治关键技术和适宜技术推广普及，仍是未来生殖道感染防治工作的重点。随着人工智能在医疗领域快速发展，人工智能诊断对于标准化诊断具有重要意义，目前相关研究正处于起步阶段，相信未来会涌现更多研究助力精准诊断技术的发展。


在治疗方面，传统观点认为，感染性疾病均应使用抗生素治疗，但抗生素不规范使用使得感染性疾病的治疗变得愈加困难，亟待开发除抗生素之外的治疗策略。我国传统“瑰宝”中医药，作为其他治疗选择在女性生殖道感染性疾病中应用潜力巨大，值得进一步深入探索。


微生态制剂作为微生态失衡中的重要调节因子，益生菌、益生元、合生剂等对纠正微生态失衡或具有重要作用。此外，与肠道微生态研究中“粪便菌群移植”相类似，阴道菌群移植是目前的新兴治疗方法。对于混合性阴道炎的治疗、持续性HPV感染及相关疾病的治疗探索等，均需要设计严谨的随机对照临床试验，为制定治疗方案提供高质量的循证医学证据。


除引起感染性疾病本身外，生殖道微生物群落有可能在妇科肿瘤、子宫内膜异位症、妊娠相关疾病等的发生发展甚至诊断治疗中发挥一定的作用。检测特定微生物群或移植微生物群可能是未来早期发现、治疗、预防这些疾病的新方法，尚需有力的循证医学证据及进一步的科学探索。


【专家简介】薛凤霞教授，天津医科大学总医院妇产科主任，教授/主任医师、博士研究生导师，国务院特殊津贴专家。

中华医学会妇产科学分会常委

中国医师协会妇产科医师分会常委

中国优生科学协会副会长

中国优生科学协会生殖道疾病诊治分会主任委员

天津市医师协会妇产科医师分会会长

中华医学会妇科肿瘤学分会委员

中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组副组长

《中华妇产科杂志》等多种核心期刊编委、《国际生殖健康/计划生育杂志》执行主编。

致力于妇科肿瘤的临床与基础研究及女性生殖道感染的临床与基础研究，在妇科肿瘤的综合治疗、妇科疑难病例及女性生殖道感染疾病的诊治方面经验丰富。

承担国家自然科学基金、教育部及天津市科委课题多项，发表中英文论著200余篇，其中SCI收录60余篇。