摘要：随着“全面二孩”政策开放、剖宫产率上升，剖宫产术后子宫切口感染的发生率也随之增加，严重影响产妇分娩后的身体恢复。文章从感染细菌的种类、高危因素、预防、诊断和治疗措施方面进行全面阐述，强调及早识别风险因素、采取有效的预防和治疗措施，对于降低剖宫产手术切口感染相关的发生率和病死率至关重要。
关键词：剖宫产；子宫切口感染
剖宫产指经腹切开子宫娩出胎儿的手术，是解决难产、处理高危妊娠、减少孕产妇和围产儿死亡的重要措施［1］。随着“全面二孩”政策的开放以及麻醉技术的提高，全球剖宫产比率也逐渐上升［2］，美国报道的剖宫产率为36%～37%［3］，截止2014年我国的平均剖宫产率为34.9%［4］。随着剖宫产率的上升，剖宫产术后并发症也逐渐增多，其中以剖宫产术后子宫切口感染最为常见，将严重影响产妇分娩后的身体恢复。全球范围内子宫切口感染的发生率为3%～15%［5］。剖宫产术后子宫切口感染将会增加产妇各种并发症的发生率及病死率［6-7］，若感染得不到有效控制，病情将进一步发展，从而影响子宫切口愈合，引起子宫异常出血，严重时可导致产妇出现全身性感染、败血症及感染性休克等，甚至威胁产妇生命。远期则会增加子宫切口瘢痕处妊娠、子宫切口憩室形成、再次妊娠胎盘植入等风险。因此，必须在术前、术中、术后采取各种措施预防感染的发生，并且尽量做到早期发现、及时治疗。
1、子宫切口感染及其主要致病菌
美国疾病预防和控制中心将手术部位感染（Surgical site infection，SSI）定义为从手术开始后的30d内发生的身体内手术部位的感染，分为切口SSI和器官SSI［8］。金黄色葡萄球菌是SSI中最常见的病原菌，占病例总数的15%～20%。革兰阴性杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌和大肠杆菌是从手术感染部位分离的其他常见微生物［9］。与剖宫产相关的SSI，具有从皮肤和阴道来源组成的独特病原微生物群，通常是由需氧菌和厌氧菌组成的多种微生物感染［10］。对SSI相关病原体和危险因素的了解有助于制定有针对性的预防及治疗方案。
子宫切口感染可影响术后子宫切口的愈合，控制欠佳可导致感染扩散，引起子宫及宫旁组织炎症，严重者可发展为腹膜炎、败血症、感染性休克及多器官功能障碍，甚至危及患者生命。当剖宫产术后出现子宫切口愈合不良时，子宫切口处子宫壁缺损及功能不全的子宫局部缺陷，从而导致子宫内膜向肌壁外突出，形成局限性囊样扩张，即为子宫切口憩室［11］。子宫切口憩室轻者可无临床表现，或仅有少量阴道淋漓出血，重者可表现为经期延长、经血过多，或伴有随月经周期而加重的下腹胀痛不适。手术治疗是剖宫产术后子宫切口憩室的主要治疗方法之一，目前常用的手术方式包括宫腔镜手术、经腹或经阴道手术、腹腔镜手术等。随着剖宫产率增加，剖宫产切口瘢痕妊娠、严重胎盘植入的发生率也逐渐增加。研究指出，剖宫产术后切口愈合不良是再次妊娠发生子宫切口瘢痕妊娠的危险因素［12］。
2、子宫切口感染的高危因素
影响子宫切口感染的因素很多，包括母体因素、妊娠和分娩相关因素、手术操作相关因素，及时识别高危因素对于预防感染的发生至关重要。
2.1 母体因素 当患者存在以下因素时，子宫切口感染的概率将会增加：（1）肥胖［13］：肥胖患者（尤其当BMI≥30）腹壁下肥厚的脂肪层将影响手术视野、增加手术操作难度，使得手术时间延长、出血增多，组织缺血、坏死，感染机会增加。再者因为腹部皮肤皱褶较多，手术切口消毒困难，增加手术感染机会。（2）既往有基础疾病病史：包括贫血、营养不良、肝脏疾病、高血压或糖尿病等。长期存在的低蛋白症可导致患者免疫力低下，影响切口愈合，并且增加感染概率。长期慢性高血压可导致外周血管出现不同程度的硬化及狭窄，从而导致切口局部的血供不足，影响切口愈合，并继发切口感染。糖尿病患者若长期处于高血糖状态，则会使得白细胞吞噬和杀灭有害菌的能力下降，同时也会造成巨噬细胞的数量下降以及产生的血管生成因子和胶原刺激因子减少，从而影响伤口愈合并且更容易发生感染。此外，血糖控制不佳，会造成血小板过度聚集，不利于伤口愈合。
2.2 妊娠和分娩相关因素 当出现妊娠期并发症和合并症时，包括妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、双胎妊娠、前置胎盘、胎盘植入、胎膜早破、急性绒毛膜羊膜炎时，剖宫产术后发生子宫切口感染的概率增加。胎膜早破最常见的病因为生殖道病原微生物上行性感染，生殖道病原微生物通过破裂的胎膜部位，进入子宫腔，引起子宫肌壁包括子宫切口部位的感染。随着胎膜破裂时间的延长，出现宫内感染及子宫切口感染的可能性也逐渐增加。
除此之外，有学者指出，肛门及阴道检查的次数是子宫切口感染的独立高危因素。正常女性阴道中寄生有大量在一定条件和环境中可转化为致病菌的条件致病菌，随着产程进展，在宫颈口扩张后，多次行肛门、阴道检查可导致外生殖道、肠道内的条件致病菌逆行扩散而增加宫内感染概率。而当试产失败行子宫下段剖宫产时，子宫切口感染以及子宫切口愈合不良的可能性将会大大增加。除此之外，子宫破裂、产程延长、分娩过程中羊水浑浊等也会增加感染的机会。
2.3 手术相关因素 手术者对剖宫产手术掌握的熟练程度与子宫切口感染的发生密切相关，包括子宫切口止血不彻底、对合不整齐、缝合过紧过密、暴力操作以及不注意无菌操作等。就手术本身而言，子宫切口感染在急诊剖宫产、不预防性使用抗生素、子宫破裂、需要输血和较长时间的手术中更为常见。手术时间的延长会导致空气中的细菌接触切口的机会增多，而且随着时间的延长使用麻醉药物的剂量也会增加，从而导致切口的愈合度降低［14］。
3、子宫切口感染的预防
许多临床工作者致力于研究各种干预策略以减少剖宫产术后子宫切口感染的发生。据报道，对于高危因素特别是可改变高危因素的识别、充分的围手术期准备以及特殊外科技术的使用，可影响手术切口感染的发生［15］。根据干预的时间，可将子宫切口感染的预防措施分为术前、术中及术后所进行的各项措施。
3.1 术前 （1）妊娠合并症的处理：指导孕期保健，避免营养不良，控制体重，预防肥胖。众所周知，糖尿病与术后切口并发症密切相关。血糖控制不良，宿主免疫应答将受损并延迟切口再上皮化［16］。对于糖尿病患者来讲，围手术期血糖控制可能是预防手术切口感染的关键［17］。（2）皮肤及阴道准备：皮肤是引起手术切口感染的病原体的主要来源。已证明使用消毒剂进行术前皮肤准备可以降低SSI的风险，但是关于何种消毒剂对预防剖宫产术后SSI最有效，目前尚未达成共识［18］。除皮肤准备外，还推荐在剖宫产手术前进行阴道准备，尤其是有反复阴道操作史、阴道炎的患者。研究指出，在剖宫产术前使用聚维酮碘溶液进行阴道消毒，剖宫产术后发生子宫内膜炎的风险将从7.2%降低至3.6%（RR 0.39，95%CI 0.16～0.97），在胎膜破裂的妇女中风险则从15.4%降低至1.4%（RR 0.13，95%CI 0.02～0.66）［19］。
3.2 术中 （1）手术操作：动作要轻柔，尽量减少损伤，仔细、彻底止血，不留死腔，缝合子宫切口时注意对合整齐，并避开子宫内膜，保持切口浆膜化，缝合的针距及缝线松紧度要适中等［20］。手术切口感染与手术时间长短呈正相关，手术时间越长，切口感染的风险越大［21］。剖宫产手术切口属于Ⅱ类切口，为手术时可能带有污染的缝合切口，随着暴露时间的延长，由空气及生殖道来源的细菌污染切口，从而造成感染的可能性逐渐增加。（2）预防性使用抗生素：剖宫产术中预防性使用抗生素可降低手术切口感染的发生。三项循证医学研究评估了预防性使用抗生素在剖宫产术中的作用。与不使用相比，预防性使用抗生素可显著降低切口感染（RR 0.40，95%CI 0.35～0.46）、子宫内膜炎（RR0.38，95%CI 0.34～0.42）以及母体严重感染性并发症（RR 0.31，95%CI 0.20～0.49）的发生率［22］。在剖宫产术中，头孢菌素和青霉素在预防术后即刻感染，包括切口感染方面效果相似［23］。在预防性抗生素给药时机方面，与术前使用抗生素相比，断脐后使用会降低子宫内膜炎（RR 0.54，95%CI 0.36～0.79）和切口感染（RR 0.59，95%CI 0.44～0.81）发生的概率［24］。对于抗生素剂量的选择，大多数研究指出，单剂量治疗和多剂量治疗效果相当。对于肥胖妇女（BMI≥30），应考虑预防性使用更大剂量的抗生素。在特定情况下，如大量出血或手术时间过长时，推荐重复使用抗生素。
4、子宫切口感染的诊断
子宫切口感染诊断与其他感染性疾病诊断思路相同，剖宫产术后患者出现明显感染征象，当合并以下情况时基本可以诊断［25］：（1）诊断性子宫切口穿刺或再次手术探查子宫切口可引流出脓液或穿刺抽出脓液。（2）子宫切口引流液或组织培养细菌阳性或显微镜下检查能找到脓细胞。（3）至少存在以下2项以上的炎症症状：子宫切口部位疼痛或压痛，局部组织肿胀。（4）子宫切口自动裂开，体温≥38℃。（5）再次手术或组织病理学或放射治疗学等检查发现有脓肿或感染的证据［26］。剖宫产子宫切口感染患者往往伴发有晚期产后出血，一般发生在剖宫产术后2～4周，突然出现无痛性的大量阴道流血，色鲜红。阴道内检查时，可见宫口松弛，有时有陈旧性血凝块堵塞。当伴有晚期产后出血时要与子宫复旧不良鉴别诊断，尽早进行辅助检查。
辅助检查：体温、血常规以及其他感染病原学检查和超声检测等辅助检查手段是较为常用的检查方法。若体温及血常规异常，应警惕子宫切口愈合不良或合并感染的可能，并需动态观察。加强腹部超声对子宫切口的监测，剖宫产子宫切口正常声像图常为：子宫下段与子宫颈内口交界处见平行或弧状强回声光团，边界清楚，向膀胱方向形成一均匀的弧形压迹；若见不规则或低或无回声光团为主的混合性光团，边缘毛糙，提示子宫切口炎性反应伴积液；若子宫切口部位见一类圆形大小不等的类囊肿型液性暗区，边缘不规则，部分连续性中断，表示子宫切口浆膜层断裂，则提示子宫切口感染可能。当诊断剖宫产子宫切口感染时，病原学诊断是临床医师合理选择使用抗生素的重要依据［25］。
5、子宫切口感染的处理
对于子宫切口感染的处理，应根据感染的程度、阴道出血量、患者的一般情况以及辅助检查结果进行综合评价后制定合适的治疗方案。主要包括营养支持、抗感染、穿刺及手术治疗。
5.1 抗感染治疗 当有盆腔感染迹象时，应开始经验性使用广谱抗生素，包括对无氧菌的覆盖，可使用克林霉素和氨基糖苷类或氨曲南。为覆盖肠球菌，可以加用氨苄西林［17］。在使用广谱抗生素治疗前，应进行外周血及切口局部分泌物的细菌培养以及药敏试验，当经验性用药治疗效果欠佳时，则应根据药物敏感实验结果及时选择敏感抗生素进行治疗［22］。90%患者在开始抗生素治疗后48～72h内退热，退热后24h可停止使用肠外抗生素。
5.2 穿刺治疗 当子宫切口感染合并积液时，对于影像学检查发现子宫切口周边低或无回声区直径≥2cm的患者，可采用穿刺治疗。穿刺时，适度充盈膀胱，超声引导下行穿刺，穿刺时观察抽吸物的性质，并做细菌培养+药敏试验，选择敏感的抗生素进行治疗［25］。
5.3 手术治疗 当患者保守治疗效果欠佳，尤其当阴道出血量增加，诊断为子宫切口出血时，可考虑子宫切口周围清创并行子宫修补，但应注意将切口周边组织足够切除。当发生子宫切口感染伴晚期产后出血时，可进行选择性子宫动脉栓塞术，以达到止血效果从而避免子宫切除。若子宫切口感染范围大，保守治疗效果差、全身中毒反应明显时，应行扩大清创术，尽量去除坏死组织和缝线等异物，促使切口尽早愈合。若保守治疗失败或感染严重，子宫腹壁有大量坏死组织和脓液时，为避免发生严重并发症或患者死亡事件的发生，需行子宫全切或次全切除术［25，27］。
结语
综上所述，剖宫产手术并发子宫切口感染的发生率随着剖宫产率的升高而逐渐增加，这为产妇带来非常严重的近远期不良影响，同时也为医疗保健系统带来巨大的经济负担。因此，建立有效的预防和治疗的措施，对于降低剖宫产手术切口感染相关的发病率和病死率至关重要。首先，应降低或至少控制剖宫产率的持续上升。其次，要及早识别风险因素，特别是可能与妇女、妊娠或技术本身有关的可修正因素，并及时实施预防、诊断和治疗感染的措施，这些都是降低手术切口感染率以及避免不良结局出现的重要举措。
参考文献：略
2020 
