生殖道感染（GTI）是危害我国女性健康的第一杀手，生殖道感染对女性生殖健康的影响受到越来越多的关注。我国每年妇产科门诊就诊4亿人，生殖道感染患者约为50%；GTI可造成2千万育龄妇女不孕不育、近200万人早产、胎膜早破、15万新发宫颈癌（占全球新发病例1/3）。而作为生殖道感染头号疾病，阴道炎的诊治一直困扰着患者和医生。


2018年7月13~15日，第三届东方妇产科学论坛在上海国际会议中心顺利召开。来自复旦大学附属妇产科医院的隋龙教授为各位同道带来了《混合性阴道炎诊治难点与对策》的精彩演讲。会后，《医学界》有幸采访了隋教授，听隋教授谈一谈混合性阴道炎有哪些诊治难点，如何解决。


不容忽视！混合性阴道炎有“三高”


我们都知道，正常阴道内有多种微生物存在，包括需氧菌、厌氧菌、其他菌群、支原体以及假丝酵母菌，阴道与这些微生物之间形成生态平衡而不致病。在维持阴道微生态平衡中，乳杆菌、阴道pH及雌激素起到重要作用。阴道微生态平衡一旦被打破，或有外源病原体侵入，即可导致炎症发生。


近年来，混合性阴道炎的发病率逐渐升高。其感染特点为“三高”，即发病率“高”、漏诊率“高”、复发率“高”。且超过90%的阴道炎主要由BV、VVC和滴虫性阴道炎（TV）引起；16%的阴道炎由2种或2种以上微生物引起。


中国缺少混合性阴道炎感染的相关数据。2004年，一项针对未婚人流女性生殖健康调查结果显示：在我国4个城市2000余名未婚人流女性中，患有两种生殖道感染的患者占25.3%，三种甚至三种以上的生殖道感染患者占17.1%。根据病原学流行病学调查结果显示，亚洲妇女阴道炎发病率如下：阴道毛滴虫2%~5%，念珠菌属3%~14%，细菌性阴道病0%~16%，混合类型感染50%以上。混合性阴道炎占比逐渐上升。


反反复复！混合性阴道炎为何难治


定义不统一


整个学界对混合性阴道炎的定义尚不统一，有认为阴道炎患者存在两种及以上病原体感染可定义为混合性阴道炎。


现有的诊断模式存在局限


大约30%阴道炎患者在完整、综合的评估后依然无法明确诊断。而目前的诊断模式普遍采用一元学说这一已经应用了几十年的理论。通俗来说，就是查到什么病原体就治哪一种病原体，并且所有出现的临床症状、体征都以这种病原体作一元学说的解释。而实际上，随着生活方式的改变，阴道炎致病菌以及感染模式均发生了改变，两种或两种以上的病原体引起的感染，及混合性阴道炎占比逐渐上升，使得混合性阴道炎的诊断不足。


实验室诊断与临床诊断不符


国际、国内业界缺乏指南、规范


目前国内外关于混合性阴道炎的诊断、治疗尚缺乏大数据有力支持的指南和规范。


混合性阴道炎怎么治？隋教授给出了建议


应用新型阴道片，含100 mg甲硝唑+100 mg克霉唑，与单纯100 mg克霉唑对比，对VVC或混合感染有明显效果。地喹氯铵（DQC）是具有广泛杀菌和杀真菌活性的抗微生物杀菌剂。阴道应用DQC后的全身吸收非常低，全身影响可忽略不计。已经显示阴道DQC在治疗BV时具有与克林霉素相同的临床效力。其广泛的抗菌活性使其适合于混合性阴道炎的治疗和诊断不确定的情况。此外，由于其多种作用方式，病原体发生耐药不太可能，而阴道DQC也降低了治疗后阴道感染的风险。


混合性阴道炎研究热点有哪些？一睹为快！


女性生殖道微生态平衡理念


以往对女性生殖道感染强调一元论，即发现某种病原体引起某种生殖道感染，治疗也是针对该种病原体。现在逐步发现，女性生殖道是一个完整的生态环境，微生态平衡直接关系到治疗的疗效。因此提出，阴道炎的治疗除了杀灭病原体，还需修复女性生殖道微生态的理念。


精准诊治理念


这是目前受到广泛关注的话题。混合性阴道炎诊断需要新的、更精准的技术；精准诊断才能准确治疗。传统诊断方法，比如湿片法应用几十年，最大的缺点是敏感度、特异度低，诊断不准确自然会影响到治疗的效果。现在逐渐出现一些新的检测方法，包括特异性抗原抗体检测，核酸扩增技术，在国外应用较多，国内也逐渐开始了解、使用。在将来，分子生物学、基因组学、蛋白组学、代谢物组学等更先进的诊断方法将应用于女性生殖道感染中。


整体诊断体系的建立包括两个方面：首先针对某一种病原体，改善检测以及诊断方法；其次针对二元或多元的感染，建立能一步诊断、精确诊断、整体诊断体系。使混合性阴道炎的诊断从模糊、低敏感性到精准、高敏感性，从一元到多元，从单一到整体，从而整个诊疗体系得到提升。


第三届东方妇产科学论坛传承往届会议的精神特色，汇聚了世界各地妇产科学领域的顶级专家与学者，借鉴国内外相关临床经验，与各位同道们共同学习分享，为大家带来了一场学术上的饕餮盛宴。《医学界》记者后续还会为大家呈现更多精彩内容，敬请关注！


参考文献：

[1]廖秦平,张岱.中国女性生殖道感染诊治现状及研究进展[J].国际妇产科学杂志,2011,38(06):469-471+474

[2]付东红. 生殖道感染患病率高达57.1%[N]. 中国医药报,2004/06/24.

[3] Mendling Werner, Weissenbacher Ernst Rainer, Gerber Stefan, et al. Use of locally delivered dequalinium chloride in the treatment of vaginal infections: a review.. Arch Gynecol Obstet. 2016;293(3):469-84.