莫西沙星治疗需氧菌性阴道炎疗效分析

需氧菌性阴道炎（aerobic vaginitis，AV）由Donders等于2002年正式报道，以阴道pH值升高、黄色异味白带（但KOH试验阴性）和阴道黏膜炎性改变为主要特征。AV和早产、流产、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎等不良妊娠结局的发生有关。

目前尚无针对AV规范的治疗方案。Tempera等研究显示，AV患者分离到的细菌多为大肠埃希菌，应用卡那霉素阴道栓剂临床治愈率为93.3%，但微生物学治愈率仅有48.9%。Sobel研究显示，AV的致病菌主要为B族链球菌，使用2%克林霉素栓剂临床改善率大于95%，但复发率高达28.9%。

我们的前期研究显示，AV的致病菌在中国主要为粪肠球菌、大肠埃希菌和链球菌属，包括革兰阳性菌、革兰阴性菌在内的混合菌群。莫西沙星的抗菌谱很好地覆盖了AV致病菌。因此，我们选用该药治疗AV，观察其临床疗效，并对影响疗效的因素进行分析。 

1、资料与方法    

1.1    研究对象    2009年9月至2011年10月，因阴道感染症状就诊于天津医科大学总医院妇科门诊，经Donders湿片诊断标准确诊的AV患者连续入组。妊娠期、哺乳期、对莫西沙星过敏、3 d内有性生活或阴道冲洗、7 d内阴道局部或全身应用抗生素、合并其他生殖道感染者排除。所有入选者均签署知情同意书。

1.2    研究方法

1.2.1    临床资料    应用统一的调查表记录患者情况。询问有无性交痛、外阴阴道烧灼感、外阴阴道瘙痒等不适症状，并记录不适症状持续至入组时的时间。

1.2.2    体格检查及实验室检查    检查并记录阴道壁有无充血、水肿，阴道分泌物的颜色、性状和量。用无菌棉拭子取阴道侧壁上1/3段分泌物，测定pH值、胺试验，制备生理盐水湿片行AV评分、检查滴虫，制备10%KOH湿片检查假丝酵母菌，并制备革兰染色涂片检查有无细菌性阴道病。对镜下诊断AV者同时取阴道分泌物行需氧菌培养。

1.2.3    诊断标准    采用Donders湿片诊断标准诊断AV：AV评分＜3分，无AV；3～4分，轻度AV；＞4～6分，中度AV；＞6分，重度AV，将AV评分≥3分者列为研究对象。

1.2.4    治疗方案及观察指标    所有入组者给予口服莫西沙星0.4 g，每天1次，6 d为1个疗程。1个疗程治疗结束后（5±3）d行生理盐水湿片镜检，观察AV评分有无变化。有效但未治愈者应用第2疗程莫西沙星，无效者改用其他治疗方案。 

1.2.5    随访及疗效判定    用药1疗程和2疗程的患者均于停药（5±3）d、（35±5）d进行随访，记录患者是否合并用药、不良反应及药物依从性。从镜检诊断标准方面进行疗效评价，治愈指AV评分＜3分；有效指AV评分下降≥2分但总分仍≥3分；无效是指AV评分下降＜2分且总分仍≥3分。临床观察首诊时的症状、体征经治疗后是否有所缓解。

1.2.6    影响1疗程后治愈的因素分析    AV的治疗效果不仅受药物影响，还可能受生活习惯、健康状况、治疗开始前的AV病情等多种因素的影响。因此，我们分析1疗程能否治愈的可能影响因素。所研究的因素包括：年龄（≤30岁，＞30岁）、婚姻状况（未婚，已婚）、工作（否，是）、就诊前的症状持续时间（≤7 d，7～30 d，＞30 d）、阴道壁充血（否，是）、分泌物增多（否，是）、分泌物黄（否，是）、性交痛（否，是）、外阴阴道烧灼感（否，是）、外阴阴道瘙痒（否，是）、阴道分泌物pH（＜5.0，≥5.0）、乳杆菌分级（LBG）（Ⅱa+Ⅱb，Ⅲ）、WBC个数［≤10/高倍视野（HP），＞10/HP］、中毒性白细胞所占比例（≤50%，＞50%）、基底旁上皮细胞（PBC）所占比例（≤10%，＞10%）、AV严重程度（轻中度，重度）、生殖道感染史（无，有）、月经规律（否，是）、吸烟（否，是）、饮酒（否，是）、内裤与衣袜混洗（否，是）、非月经期使用卫生护垫（否，是）、阴道冲洗（否，是）、是否采取避孕措施（否，是）、很少用避孕套（否，是）、避孕药避孕（否，是）、使用宫内节育器（否，是）、初次性交年龄（≤18岁，＞18岁）、性交频率/月（＜6，≥6）、多个性伴侣（否，是）、口交（否，是）、肛交（否，是）。

1.3    统计学处理    应用SPSS 10.0统计软件建立数据库，并进行统计学分析。行Logistic回归分析研究疗效的影响因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2、结果  

2.1    入组患者基本情况    共102例符合单纯AV并能按照研究方案治疗的患者入组，年龄为（31.6±7.3）岁。入组者的临床特点及实验室检查特征见表1。

2.2    治疗效果    入组后，102例患者均接受了1疗程的口服莫西沙星治疗。莫西沙星1个疗程治疗结束时，67例治愈，治愈率为65.7%（67/102）。30例有缓解但未治愈，有效率为29.4%（30/102），计算治愈率及有效率的总有效率为95.1%（97/102）。莫西沙星1个疗程治疗结束时与入组时相比，86.3%（88/102）的患者阴道pH值有所下降，pH平均下降0.541（标准差0.4278）。57.0%（53/93）的患者阴道内菌群由乳杆菌不占优势（Ⅱb、Ⅲ级）转变为乳杆菌占优势（Ⅰ、Ⅱa级）。临床观察发现84.7%（83/98）的患者阴道充血缓解，68.0%（51/75）的患者分泌物多症状缓解，91.8%（56/61）的患者白带色黄减轻，88.4%（38/43）的患者性交痛症状缓解，82.8%（24/29）的患者外阴阴道灼热感症状缓解，91.3%（21/23）的患者外阴阴道瘙痒症状缓解。5例（5/102，4.9%）经莫西沙星治疗无效，改用其他药物治疗。

莫西沙星1个疗程治疗结束后，30例有缓解但未治愈，再应用1个疗程药物。经治疗，30例中有20例达到治愈，10例虽未治愈但有缓解。总体来说，入组的AV患者经过第2个疗程的莫西沙星治疗，治愈率为85.3%（87/102），有效率为9.8%（10/102），无效率为4.9%（5/102）。莫西沙星2疗程治疗结束时与入组时相比，88.2%（90/102）的患者阴道pH值有所下降，pH值平均下降0.578（标准差0.4456）。67.7%（63/93）的患者阴道内菌群转变为乳杆菌占优势。临床观察发现88.8%（87/98）的患者阴道充血缓解，74.7%（56/75）的患者分泌物多症状缓解，98.4%（60/61）的患者白带色黄减轻，90.7%（39/43）的患者性交痛症状缓解，93.1%（27/29）的患者外阴阴道灼热感症状缓解，95.7%（22/23）的患者外阴阴道瘙痒症状缓解。经Logistic回归分析发现，影响1个疗程治疗效果的因素为治疗前的阴道分泌物pH水平。见表2。

停药1个月左右共有85例患者复查，其中5例（5/85，5.9%）出现复发，平均复发时间为治愈后的（20.8±12.6）d。复发者中2例失访，可观察到3例的后续治疗情况，其中1例再次应用1疗程莫西沙星治疗，2例用氯喹那多-普罗雌烯阴道片10 mg，每日1次，共治疗12 d，均治愈。

本研究中共有24例（24/102，23.5%）发生药物相关不良反应。主要的不良反应包括继发外阴阴道假丝酵母菌病（14/102，13.7%）、恶心（7/102，6.9%）、胃部不适（5/102，4.9%）。依从性较好的患者占总人群的97.1%（99/102）。

3、讨论

AV是近年来才被逐渐认识到的一种阴道感染。AV的典型临床表现为阴道黏膜充血、水肿、阴道分泌物黄绿色稀薄脓性、量增多、性交痛等。当AV发生混合感染时临床表现多不典型。正常情况下阴道内以产过氧化氢（H2O2）的乳杆菌占优势，AV时，阴道内产H2O2的乳杆菌减少或缺失，其他细菌主要是B族链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌、肠球菌等需氧菌增多。

一些学者对AV的治疗进行了探索，但由于每位学者发现的AV致病菌不同，各种药物对致病菌的覆盖程度不同，治疗效果也不尽相同。目前，尚无有效标准的AV治疗方案。

乳杆菌在维持阴道微生态平衡中起重要作用。我们的前期研究显示，AV的致病菌在中国主要为粪肠球菌、大肠埃希菌和链球菌属，包括革兰阳性菌、革兰阴性菌在内的混合菌群。氟喹诺酮类药物对需氧性革兰阴性杆菌和某些葡萄球菌引发的多种感染有效，并且对阴道固有菌群尤其是乳杆菌抑制作用不明显，有助于阴道微生态恢复，Tempera等最早提出应用此类药物治疗AV。莫西沙星为第四代喹诺酮类药物，既保留了前三代喹诺酮类抗革兰阴性需氧菌的优点，又具有更强的抗革兰阳性需氧菌的优势，其抗菌谱很好的覆盖了AV致病菌，较前三代喹诺酮类更适宜治疗AV。并且莫西沙星半衰期长，口服用药方便，有利于增强患者的依从性。因此，我们选择莫西沙星治疗AV。

本研究结果显示，多数AV患者阴道菌群发生异常改变、阴道分泌物pH值升高，这表明阴道正常菌群中乳杆菌数量和功能均有所降低。此外，对入组患者的阴道分泌物行细菌培养，多数可分离出大肠埃希菌、粪肠球菌及链球菌。这些都与其他学者的研究结果相符。经过1个疗程的莫西沙星治疗，65.7%的AV患者达到治愈，大多数患者临床症状体征得到了缓解。因莫西沙星具有较强的抗革兰阴性需氧菌、革兰阳性需氧菌活性，抗菌谱很好的覆盖了AV致病菌，并且不抑制阴道内乳杆菌，大多数AV患者经莫西沙星治疗后取得了较好的疗效。

我们在临床观察中发现，部分AV患者经过1个疗程莫西沙星治疗后，并未达到完全治愈，但AV评分下降。对这部分患者而言，我们推测适当地延长疗程或增加给药剂量可能有一定的作用。粪肠球菌是AV最常见的致病菌之一，而莫西沙星对粪肠球菌的杀菌作用并非浓度依赖性。因此，选择莫西沙星使用方法时，应该通过延长用药时间，而不是在有限的用药时间内提高药物浓度来增强疗效。因此，对于应用1个疗程莫西沙星后有效但未治愈的患者，我们应进行第2疗程的药物治疗。经过2个疗程用药后，所有患者总体治愈率达到85.3%，同时也有更多的患者虽然未达到治愈，但临床症状、体征有所缓解。

本研究结果显示，治疗前阴道分泌物pH水平是影响1个疗程疗效的因素。Thomas等研究发现，许多革兰阳性、革兰阴性细菌在不同pH值时呈现出不同的药物敏感性。同理，阴道分泌物pH值可能影响AV致病菌的药物敏感性，从而影响莫西沙星的疗效。

综上所述，莫西沙星治疗AV具有较好的疗效。多数患者经过1个疗程的莫西沙星可以治愈。对于治疗前阴道分泌物pH≥5.0的患者，提示需要用2个疗程的莫西沙星治疗。AV复发的影响因素及复发后的治疗有待进一步研究。此外，AV混合感染的治疗有待进一步研究。（参考文献略）