剖宫产手术为产科领域最常用的手术，虽近年来国家对剖宫产指征的控制日趋严格，但剖宫产率仍居高不下。剂宫产手术在手术切口分类标准中属Ⅱ类（清洁+污染）切口手术，为防止感染，应预防性应用抗生素，但抗生素的滥用可能引起细菌耐药，使治疗十分困难；且增加患者经济负担，因此剖宫产围手术期合理应用抗生素的问题日显重要，也是广大医务工作者不断探讨的课题。本文通过对宁波大学医学院附属医院2013年1月—2014年1月650例剖宫产病例围手术期应用抗生素的时间及疗效进行比较，以探索较为合理的抗生素应用方法。现将结果报道如下。

资料与方法

1.一般资料

收集行选择性剖宫产的足月妊娠初产妇650例，年龄24～38岁，平均（29.6+4.82）岁，所纳入分析的患者均为低感染风险初产妇（未进入产程、无胎膜早破、无羊水Ⅲ°污染及无内科合并症等高感染风险因素）。所有患者按照随机数字表法分为A、B组，各325例。A组平均年龄（28.7±6.5）岁；孕周39～40周，平均（40.3±0.83）周；产次l～3次平均（1.2±0.76）次；平均手术时间（41.34±8.34） min；剖宫产指征：瘢痕子宫129例，胎位异常43例，头盆不称50例，多胎妊娠37例，羊水过少50例，心理或社会因素16例。B组平均年龄（31.6土7.3）岁；孕周39～41周；平均（40.8+2.45）周；产次1～3次，平均（1.6+0.93）次；平均手术时间（44.5+5.37）min；剖宫产指征：瘢痕子宫130例，胎位异常47例，头盆不称48例，多胎妊娠36例，羊水过少49例，心理或社会因素15例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.方法

A组于术中断脐后立即给予头孢一代（头孢硫脒）29静脉滴注，术后12 h再给同等剂量滴注1次；B组于术后给予头孢一代（头孢硫脒）2g静脉滴注，每天2次，连用3 d。

3.观察指标

术后院内感染发生率，住院时间及费用。院内感染是指患者在医院内获得并产生临床症状的感染。通过以下几项指标观察院感的发生情况。（1）体温：最高体温及发热持续时间；（2）术后2 d复查血常规及C反应蛋白，观察两组产妇的血常规变化情况；（3）腹壁切口感染诊断标准：切口局部有红肿、硬结、压痛、渗血、脂肪液化；（4）术后上呼吸道感染标准：术后体温超过38 ℃2 d，有咳嗽、咳痰等上呼吸道炎性反应，行胸片诊断为肺炎。

4.效果评价

术后3 d体温降至37.5 ℃以下，未发生院内感染者为预防效果满意。若术后3 d体温＞37.5 ℃或者发生院内感染者为预防效果不满意，需及时调整抗生素。

5.统计方法

采用SPSS19.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数士标准差表示，采用t检验；计数资料采用z2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组剖宫产术后体温指标比较情况

A组术后3 d体温未降至37.5 ℃以下、需调整使用抗生素的14例（4.30%），B组11例（3.38%）。两组平均体温差异无统计学意义（P＞O.05），两组体温恢复正常时间差异无统计学差异（P＞0.05），见表l。

2.术后院内感染发生率情况

A组并发上呼吸道感染6例，肺炎3例，切口感染3例，院内感染发生12例（3.69%）；B组并发上呼吸道感染5例，肺炎4例，切口感染2例（0.61%），院内感染发生11例（3.38%）。两组院内感染发生率差异无统计学意义（χ2=0.048，P＞0.05）；两组切口感染发生率差异无统计学意义（χ2=0.203，P＞O.05）。

3.住院天数及用药费用情况

比较A组住院费用明显少于B组（P＜0.05），两组住院天数差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

讨论

1.剖宫产预防性使用抗生素的必要性

剖宫产手术非绝对无菌手术，手术会造成机体的防御能力下降，使阴道正常菌群环境发生变化，导致菌群失调，乳酸杆菌减少，同时使毒力较强的脆弱杆菌类、大肠杆菌类增多。需氧菌在创面繁殖耗氧后形成低氧状态，有利于厌氧菌的繁殖，加重感染。同时，手术引起机体免疫力下降，宫腔组织创伤，渗血和渗液的存在，术后生殖道菌群的耐药性，缝合技术欠佳，产妇肥胖、组织愈合能力差等，都易发生术后感染。其他因素还包括手术室环境、器械病原微生物的存在及术者无菌观念等。故现普遍认为无论产妇是否有感染的影响因素存在，都应预防性的使用抗生素。2009年我国《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（简称38号文件）规定，剖宫产预防性使用第一代头孢菌素。美国妇产科医师学会（ACOG）和加拿大妇产科医生协会（SOGC）也推荐第一代头孢菌素预防产后感染。

2.使用抗菌药物预防手术感染的时限

剖宫产抗生素预防性使用时机一直有争议。因担心使用抗生素可能导致胎儿接受抗生素后掩盖败血症症状，一般在脐带结扎后使用抗生素。我国38号文件也规定剖宫产断脐后使用抗生素。随着大量的临床实验，越来越多的资料显示，需要抗菌药物预防手术感染的危险期一般不超过24 h，围手术期应用抗菌药物的目的是将手术部位残留的已经定植的细菌杀灭，防止其繁殖和扩散，而在有效抗菌血药浓度的环境中，细菌生存时间很少大于48 h，故术后48 h后再继续使用抗菌药物已无必要。卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理的有关问题的通知、抗菌药物临床应用指导原则指出，接受清洁一污染手术者的手术时预防用药时间宜为24 h，必要时延长至48 h。一般认为切口被细菌感染的危险期在24 h内，重点在手术切口切开至缝合关闭的这段时间，如手术期间有足够的抗生索，则能够抵御细菌感染。

结论

目前我国剖宫产率仍居高不下，抗生素滥用现象亦较为普遍，剖宫产围手术期合理应用抗生素的问题日显重要，头菌素类对孕产妇相对比较安全，为围手术期预防用药的首选。通本文结果提示延长抗菌药物的使用时间并不能提高术后预防感染的效果，而且剖宫产切口感染为内源性感染机制，对于此类感染，维持肠道厌氧菌的微生态平衡，尤其是一定数量的正常肠道厌氧菌，是阻止细菌移位、防止内源性感染的基础。延长抗生素使用时问不但不能明显提高术后预防感染的效果，还可能导致菌群失调、破坏微生态平衡、容易诱发细菌耐药性的产生，还可造成药物浪费，增加产妇负担。本文A组在断脐后采取预防性给药不仅可以减少术后感染、补液时间，而且还能减少药物对机体的不良反应，减少耐药菌株和药物对新生儿的影响，不失为一种合理有效又经济的预防措施。