现在说到艾滋病，很多人都多多少少有所了解，但是说到梅毒，可能有些人或多或少会有些疑问，对它了解颇少。其实，梅毒是一种“古老”的性传播疾病，也有人称其为“性病之首”。
梅毒是由苍白螺旋体引起的一种慢性、系统性性传播疾病，它和艾滋病一样，都会发生母婴传播。梅毒的母婴传播风险很高，如早期梅毒，特别是二期梅毒，几乎100%感染胎儿，严重威胁孕妇、胎（婴）儿的健康。下面就为大家普及梅毒的母婴传播及其诊断治疗要点。
作者：颜昊
单位：广州医科大学附属第三医院产科/广州重症孕产妇救治中心
患者，李某，女性，26岁，平素月经规律，末次月经2020.03.01，孕12+周（2020年5月）于某三甲医院首次产检，梅毒血清学试验TPPA（+），TRUST定量（1:1），给予1个疗程抗梅毒治疗（苄星青霉素240万单位，分两侧臀部肌内注射（1周1次，连用3周）。孕期定期复查TRUST定量，均为阴性，2020年11月孕足月自然分娩，新生儿予预防性治疗（苄星青霉素5万单位/千克体重，分两侧臀肌部肌内注射一次），定期进行梅毒血清学检测和随访。
梅毒是一种严重影响母婴安全的性传播疾病。妊娠合并梅毒会导致不良的妊娠结局，包括流产、早产、死胎、死产、新生儿死亡和先天性梅毒等。有报道称，仅仅在2016年全球就有35万例因母婴梅毒传播导致的不良妊娠发生，而其中6%是因为治疗失败或妊娠期间再次感染梅毒所致[1]。相当多的女性在治疗后因不知其男性伴侣感染梅毒而再次感染，忽略了孕期检查，从而导致胎儿先天性梅毒的发生[2]。
根据病程，梅毒分为早期梅毒与晚期梅毒。早期梅毒是指病程在两年以内，包括一期梅毒、二期梅毒和早期隐性梅毒。隐性梅毒是指未经治疗，除梅毒血清学阳性外，无临床症状和阳性体征，脑脊液检查正常。
晚期梅毒指病程≥两年，包括晚期良性梅毒、心血管梅毒和晚期隐性梅毒等。一般将病期不明的隐性梅毒归入晚期隐性梅毒。
梅毒感染孕妇即使病程超过4年，其病原体梅毒螺旋体仍可通过胎盘感染胎儿。妊娠合并早期梅毒（特别是二期梅毒），几乎100%感染胎儿。未予治疗的一期梅毒母儿传播率高达70%~100%，早期隐性梅毒的传播率为40%，晚期隐性梅毒者虽已无性接触传染性，其传给胎儿的机会仍有10% [3]。胎儿娩出时可能经产道被感染，产后哺乳或接触污染衣物等也可造成新生儿感染。
从妊娠2~6周开始，苍白螺旋体就可破坏绒毛进而感染胎儿；妊娠16~20周以后梅毒螺旋体可播散到胎儿所有器官，引起肺、肝、骨等脏器病变。因此，妊娠各期均存在梅毒母婴传播的风险，也就是人们常说的胎传梅毒（先天梅毒）。胎传梅毒又分为早期（出生后2年内发现）和晚期梅毒（出生2年后发现）。
（1）早期胎传梅毒
患儿2岁以内发病，发育不良，有皮肤红斑、丘疹等皮损表现，可伴梅毒性鼻炎及喉炎，发生骨髓炎、骨软骨炎及骨膜炎，可有全身淋巴结肿大、肝脾肿大、贫血等；如有神经系统侵犯，可出现相关神经系统症状[4]。
（2）晚期胎传梅毒
患者一般在2岁或以后发病，出现炎症性损害（基质性角膜炎、神经性耳聋等）或标志性损害（前额圆凸、马鞍鼻、锁胸关节骨质肥厚、赫秦生齿等）。
另外还有一种隐性胎传梅毒，即无临床症状，梅毒血清学试验阳性，脑脊液检查正常；年龄<2岁者为早期隐性胎传梅毒，≥2岁者为晚期隐性胎传梅毒。< p="">
对一期梅毒患者，直接从病灶中取材，即取硬下疳损害渗出液或淋巴结穿刺液，采用暗视野显微镜或镀银染色检查，可查见梅毒螺旋体，或核酸扩增试验检测梅毒螺旋体核酸呈阳性。但大多数梅毒感染孕妇不易发现病灶，如宫颈的硬下疳，需用窥阴器检查才能发现。因此，梅毒主要靠血清学检查发现和诊断。二期梅毒时，孕妇有皮损表现，如皮疹或会阴扁平湿疣，但常无不适，也不主动就医，尤其隐性梅毒发生率高，因此也要靠血清学检查诊断。
（1）非梅毒螺旋体试验
包括性病研究实验室玻片试验（VDRL）与快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）。但该试验是用心磷脂做抗原，检查血清中抗心磷脂抗体，在有药瘾、自身免疫疾病，近期有发热性疾病或妊娠时可呈假阳性，敏感性虽高，但特异性低。
（2）梅毒螺旋体试验
用活或死的梅毒螺旋体或其成分来检测血清特异性IgG抗体，包括荧光螺旋体抗体吸附试验（FTA-ABS）和梅毒螺旋体被动颗粒凝集试验（TPPA）等，一旦感染梅毒，该抗体就会终身阳性。
非梅毒螺旋体试验和梅毒螺旋体试验均可作为血清学筛查试验，但区别在于以下方面。
①非梅毒螺旋体试验是检测非特异性抗原，一旦确认非螺旋体试验阳性，并不能确定一定是梅毒感染，仍需梅毒螺旋体试验作最后确证。
②经过治疗后观察疗效、鉴别是否复发或再感染，需监测非梅毒螺旋体血清学试验滴度，如从1:32下降到1:8。
另外，梅毒螺旋体试验，如果没有条件做荧光螺旋体抗体吸收试验，可以用TPPA代替。非梅毒螺旋体试验，如果没有条件做性病研究实验室试验，可以用甲苯胺红不加热血清学试验（TRUST）替代。这也就是很多患者看到医院化验单上TPPA和TRUST的意义所在。
对初次接受孕产期保健的孕妇，应当采用梅毒螺旋体血清学试验进行初筛。初筛结果呈阳性反应者，应用非梅毒螺旋体血清学试验进行复检，同时进行定量检测，确定其是否为梅毒感染。
对临产时梅毒感染状态未知的孕产妇，有条件时应当同时采用梅毒螺旋体血清学试验和非梅毒螺旋体血清学试验进行筛查。
当梅毒螺旋体血清学试验未采用梅毒螺旋体颗粒凝集试验且结果为阳性、非梅毒螺旋体血清学试验结果阴性时，需采用梅毒螺旋体颗粒凝集试验进行复检。需要注意的是，两种试验都有“窗口期”，通俗地说就是患者感染了梅毒，但仍需一段时间才能检测出来，这个时间段就是所谓的“窗口期”。如感染不足6周，非梅毒螺旋体血清学试验可为阴性，阴性者应于感染6周后复查；如感染不足4周，梅毒螺旋体血清学试验可为阴性，阴性者应于感染4周后复查[4]。
妊娠早期尽早作梅毒血清学筛查极为重要。充分的产前保健，完成梅毒血清学筛查，是为母胎平安保驾护航的重要举措。为减少胎传梅毒的发生，应提倡所有孕妇在做产前检查时，一定要作梅毒血清学筛查。但正如前述“窗口期”的存在，部分准妈妈因近期感染梅毒，筛查时血清抗体尚未形成而遗漏。对高危孕妇，应在妊娠早期及晚期重复做梅毒血清学筛查，其意义就在于尽早发现梅毒感染，尽早宫内治疗，避免不良妊娠结局的发生，避免胎传梅毒。同时强调，所有梅毒感染孕妇应同时检查有无HIV感染。
对于妊娠合并梅毒的患者，应尽早发现，及时正规治疗，越早治疗效果越好。孕妇一旦发现梅毒感染，即刻开始治疗，可以使用如下药物：（1）苄星青霉素，240万单位（分两侧臀部肌内注射），每周1次，连续3次为1个疗程；（2）普鲁卡因青霉素，80万单位/日，肌内注射，连续15日为1个疗程。
若青霉素类药物过敏，在无头孢曲松过敏史的情况下使用头孢曲松，1 g/d，肌内注射或静脉点滴，连续10日为1个疗程。若青霉素过敏且不能使用头孢曲松时，口服红霉素，每次500 mg，4次/日，连服15日为1个疗程。四环素和多西环素禁用于孕妇。
此外，还需要注意以下情况。
（1）只有使用青霉素治疗，按照方案要求全程、足量治疗，在分娩前1个月完成，才是规范治疗。
（2）临产时发现的感染孕产妇，应立即启动并完成1个疗程治疗。
（3）苄星青霉素治疗期间，若中断治疗超过1周，或采用其他药物（普鲁卡因青霉素、头孢曲松或红霉素）治疗期间，遗漏治疗1日或超过1日，均应重新开始计算疗程并继续治疗。
（4）治疗结束后，每月进行1次非梅毒螺旋体血清学试验定量检测，若3~6个月内非梅毒螺旋体血清学试验滴度未下降4倍，或上升4倍，或检测结果由阴转阳，应当立即再给予1个疗程的治疗。
（5）对于孕期未接受规范治疗的孕妇，且非梅毒螺旋体检测阳性的新生儿，按照胎传梅毒治疗。用红霉素治疗的孕妇，在分娩后应使用多西环素复治（多西环素100 mg，2次/日，连服15日），治疗期间不能哺乳，新生儿应按胎传梅毒给予治疗。
（6）感染孕妇分娩前必须进行非梅毒螺旋体血清学试验定量检测，以便与新生儿非梅毒螺旋体血清学试验的定量检测结果对比，作为后续诊治的依据。
梅毒感染孕妇的新生儿出生后，即予苄星青霉素预防性治疗，5万单位/千克体重，一次肌内注射（分两侧臀肌）；同时进行梅毒感染相关检测，及时发现胎传梅毒患儿。对明确诊断的患儿要及时治疗，对未能明确诊断的患儿，要定期随访和检测，直至排除或诊断先天梅毒。
参考文献
1. Korenromp EL, Rowley J, Alonso M, Mello MB, Wijesooriya NS, Mahiané SG, et al. Global burden of maternal and congenital syphilis and associated adverse birth outcomes-estimates for 2016 and progress since 2012. PLoS One. 2019; 14: e0211720.
2. Ruilin Yan, Baoqing Deng, Guichun Wen, et al. Contact tracing of syphilis-seropositive pregnant women and syphilis-infection among their male partners in Bao'an district, Shenzhen, China. BMC Infect Dis. 2020 Sep 18; 20(1): 684.
3. 曹泽毅. 中华妇产科学. 第3版. 人民卫生出版社.
4. 梅毒、淋病和生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南（2020年）.
2020 
