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《2015年美国疾病控制和预防中心关于阴道炎症的诊治规范》解读——VVC部分

作者:王辰|范爱萍|薛凤霞
国际妇产科学杂志 2016-3-22 阅读 字号:T|T

常见阴道炎包括细菌性阴道病(bacterial vaginosisBV)、滴虫性阴道炎(trichomonal vaginitisTV)及外阴阴道假丝酵母菌病(vulvovaginal candidiasisVVC),三者是阴道分泌物异常最常见的致病原因。明确诊断需仔细询问病史、查体和实验室检查,阴道分泌物检测包括PH值测定、氢氧化钾(KOH)和生理盐水湿片显微镜检查、培养法及核酸扩增试验(nucleicacid amplification testingNAAT)等。对于有外阴炎症客观体征,而实验室检查未发现阴道内病原体者,应考虑是否为机械性、化学性、过敏性或其他非感染性刺激因素引起。美国疾病控制和预防中心(CDC)新版《2015年性传播疾病治疗指南》对阴道炎症诊治规范进行了修订,本文对VVC新版指南诊治规范进行解读,并就新、旧指南变化做一比较分析。

2015VVC治疗在推荐方案上有少许改动,删除了2010版的非处方(OTC)类阴道用药“2%布康唑乳膏5 g用药3 d”方案及处方类阴道用药“制霉菌素阴道片10U1/d、共14 d”方案。此外,诊治其他方面没有太大变化,依旧强调了根据VVC各种分类进行不同管理。2015VVC诊治指南如下。

VVC通常由白假丝酵母菌引起,偶尔还可由其他假丝酵母菌引起。VVC典型症状包括外阴瘙痒、阴道疼痛、性交痛、阴道分泌物异常,以及排尿时尿液刺激外阴及前庭引起的疼痛,但这些都非VVC特异性症状。据估计,75%的女性一生中至少患过1VVC40%45%的女性经历过2次或2次以上的发作。根据患者临床表现、微生物学情况、宿主因素以及对治疗的反应,可将VVC分为单纯性VVC和复杂性VVC(表1);后者发生率约为10%20%,需注意其诊疗相关注意事项。

 

单纯性VVC

诊断  患者出现外阴瘙痒、水肿、潮红、疼痛、尿液刺激外阴疼痛,可提示VVC的诊断。患者体征包括外阴水肿、皲裂、抓痕及稠厚的凝乳状阴道分泌物。对有阴道炎症状体征者,具备下列两者之一可做出诊断:①阴道分泌物湿片(盐水、10%KOH)或革兰染色见到芽生孢子、菌丝或假菌丝;②培养或其他方法证实酵母菌阳性。VVC患者阴道PH值正常(<4.5)。湿片中加10%KOH可溶解细胞成分,更易发现酵母菌和菌丝。对所有表现出VVC症状或体征的女性都应进行KOH湿片镜检,结果阳性者应予以治疗;对于湿片镜检阴性但表现出VVC症状或体征者,应考虑进行阴道分泌物假丝酵母菌培养;如果湿片检查阴性但无法进行假丝酵母菌培养,可考虑予以经验性治疗;假丝酵母菌培养阳性但无症状或体征者无需治疗,因为约有10%20%女性阴道内有假丝酵母菌和其他酵母菌定植寄生。假丝酵母菌培养法仍是诊断VVC的金标准,目前美国FDA尚未批准使用PCR法进行诊断。VVC可与STD同时存在。多数患单纯性VVC的健康女性无明确诱因。

治疗  短疗程局部用药方案(单剂量和13 d治疗方案)可有效治疗单纯性VVC。唑类药物的疗效高于制霉菌素,治愈率80%90%

推荐方案如下OTC类阴道内用药,包括:1%克霉唑乳膏5 g,每日1次,共714 d2%克霉唑乳膏5 g,每日1次,共3 d2%咪康唑乳膏5 g,每日1次,共7 d4%咪康唑乳膏5 g,每日1次,共3 d;咪康唑栓剂100 mg,每日1次,共7 d;咪康唑栓剂200 mg,每日1次,共3 d;咪康唑栓剂1200 mg,单次用药;6.5%噻康唑油膏5 g单次用药。②处方类阴道内用药,包括:2%布康唑乳膏(单剂量生物黏附制剂)5 g,单次用药;0.4%特康唑乳膏,每日1次,共7 d0.8%特康唑乳膏,每日1次,共3 d;特康唑栓剂80 mg,每日1次,共3 d。③口服药物:氟康唑150 mg,顿服。

上述乳膏和栓剂为油基质,可能会削弱安全套和子宫帽的防护作用。其他事项可参考安全套的产品说明。克霉唑、咪康唑和噻康唑的阴道制剂有OTC市售。既往患过VVC的患者症状复发时不一定能自我诊断,使用OTC制剂后症状仍持续或2个月内症状复发者应到医院就诊。不必要或不合理地使用OTC药物的情况常见,这可能会延误对其他外阴阴道炎症的治疗,导致不良临床结局。

随访  通常不必随访,但若患者症状持续存在或初次治疗后症状复现者,应复诊。

性伴管理  单纯性VVC通常不经过性交传播,没有资料支持对性伴进行治疗。少数男性性伴可发生龟头炎,其特点是龟头发红,并伴有瘙痒或刺激症状。局部外用抗真菌制剂可缓解症状。

特殊情况  外用制剂虽然可引起局部烧灼感或刺激症状,但通常无全身性不良反应。口服唑类药物极少导致肝酶升高,当同时口服其他药物时,可发生重要的药物相互作用。

复杂性VVC

建议对复杂性VVC进行真菌培养,确定是否为少见菌种,包括非白假丝酵母菌。光滑假丝酵母菌不形成假菌丝或菌丝,镜检不易识别。虽然白假丝酵母菌唑类耐药常见,但并不建议为指导治疗必须进行药物敏感试验。

RVVC  RVVC通常定义为每年发作4次或以上有症状的VVCRVVC发病率<5%。目前对于RVVC的发病机制尚不清楚,大部分患者无明显的易感因素或潜在性疾病。有10%20%RVVC患者为光滑假丝酵母菌或其他非白假丝酵母菌。常规的抗真菌疗法对这些菌种的疗效不如白假丝酵母菌。①强化治疗:虽然短期口服或局部应用唑类药物对白假丝酵母菌引起的RVVC每次发作有效,但为维持临床治愈和真菌学控制,一些专家建议延长初始治疗时间[如局部治疗714 d,或口服氟康唑100 mg150 mg200 mg31次,共3次(即第147天各1次)],以使真菌学转阴,然后再进行抗真菌维持治疗。②维持疗法:口服氟康唑(即100 mg150 mg200 mg剂量)每周1次持续6个月是一线治疗。如果该方案不可行,可考虑间歇性局部维持治疗方案。抑制性抗真菌维持治疗对降低RVVC是有效的,然而一旦停止维持疗法,有30%50%的女性将复发。维持疗法治疗下,仍有症状且真菌培养阳性者,建议咨询专家。

重度VVC  重度VVC(即广泛的外阴红斑、水肿、抓痕和皲裂)对短疗程局部或口服治疗临床反应差。推荐局部唑类用药714 d或氟康唑150 mg,连续给药2次(首次服药后72 h加服1次)。

非白假丝酵母菌引起的VVC  由于非白假丝酵母菌性VVC患者中至少50%仅有轻微症状或没有症状,又因为成功治愈该类患者往往较困难,所以临床医生应尽力排除其他导致阴道症状的原因。非白假丝酵母菌性VVC的最佳治疗方法尚不清楚。一线治疗为延长非氟康唑的唑类药物(口服或局部用药)治疗时间(714 d)。如果复发,推荐用600 mg硼酸胶囊阴道用药,每日1次,共2周。此疗法临床及真菌学治愈率约为70%。如果症状复发,建议咨询专家。

特殊情况  ①免疫缺陷、患其他致免疫力低下疾病(如HIV感染)、糖尿病病情控制不佳及接受免疫抑制剂治疗(如皮质类固醇类药物治疗)的患者,对短期治疗反应较差。应积极治疗原发病,且需要延长(即714 d)常规的抗真菌治疗。②妊娠合并VVC:妊娠期易发生VVC,对于妊娠妇女只能局部应用唑类药物,推荐妊娠期VVC的用药疗程为7 d。没有资料支持对复杂性VVC患者的性伴进行治疗。

性伴管理  没有资料支持对复杂性VVC患者的性伴进行治疗。

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