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ACOG妇产科临床处理指南——阴道炎

作者:
中国妇产科网 2014-1-6 阅读 字号:T|T

ACOG PRACTICE BULLETIN

妇产科医生临床处理指南

2006年5月,第72号,2011年修订

 

阴道炎

    阴道症状在一般人群中常可见到,是病人就诊妇产科医生最常见的原因之一(1)。阴道炎可能引起严重的不适和疼痛、耽误学习或工作,以及性功能和自我形象受损。阴道炎与性传播疾病和其他女性生殖道感染有关,包括人免疫缺陷病毒(HIV)(2,3),还与妊娠和非妊娠女性的不良生育结局有关。治疗通常针对阴道症状的特定原因,最常包括细菌性阴道病、外阴阴道念珠菌病和滴虫性阴道炎。本文的目的在于提供阴道炎诊断和治疗的相关信息。

背景

阴道炎的定义为导致外阴阴道症状如瘙痒、灼痛、刺激和异常流液的一组病症。阴道炎最常见的原因是细菌性阴道病(占有症状女性22-50%)、外阴阴道念珠菌病(17-39%)和滴虫性阴道炎(4-35%);有7-72%的阴道炎女性仍是诊断不明的(4)。在未确诊的女性中,症状可能由许多疾病引起,包括萎缩性阴道炎、各种外阴皮肤病以及外阴痛。阴道炎具有大量的鉴别诊断,其治疗成功常常有赖于准确的诊断。

雌激素在决定阴道正常状态中起着重要的作用。在青春期前和绝经后状态,阴道上皮变薄,阴道pH值通常会升高(4.7或更高)。常规细菌培养将显示出大量的各种微生物,包括皮肤和粪便菌群。在生育期,雌激素的存在提高阴道上皮细胞中的糖原含量,这又刺激了乳酸杆菌在阴道内的定植。这种定植水平的提高导致乳酸产生,并使得阴道pH值下降至低于4.7。然而,即使在生育期女性中,阴道内的正常菌群也保持异质性,通常会发现阴道菌群的其他成分如阴道加德纳菌、大肠埃希氏菌、B组链球菌(GBS)、生殖器支原体和白色念珠菌。

对阴道炎患者的评估应包括关于整个阴道症状谱的详细病史,包括白带改变、阴道恶臭、瘙痒、刺激、灼痛、肿胀、性交痛和排尿困难。关于症状位置(外阴、阴道、肛门)、持续时间、与月经周期的关系、对既往治疗包括自我治疗和冲洗的反应以及性生活史的问题,可以为探究可能的病因提供重要的思路。由于许多阴道炎患者有外阴表现,因此体格检查应从对外阴的彻底评估开始。然而,该评估可能受患者自我治疗和非处方药治疗的影响。在窥器检查期间,应采集样本进行阴道pH值测定、胺(“Whiff”)试验、生理盐水(湿法)和10%氢氧化钾(KOH)显微镜检。pH值测定和胺试验可通过直接测定或通过比色检测来进行。在拭取pH测定标本时,注意要从阴道侧壁中部采集,以免由于宫颈粘液、血液、精液或其他物质引起pH结果的假性升高。在选定的患者中,阴道滴虫或酵母的培养或聚合酶链式反应检测是有益的。行阴道革兰染色以完成Nugent菌群评分可帮助确定细菌性阴道炎患者。其他目前可用的诊断阴道感染的辅助检查包括细菌性阴道病相关微生物酶活性快速检测、阴道毛滴虫抗原,以及阴道加德纳菌、阴道毛滴虫和念珠菌种属的DNA床旁检测;然而,尚不明确这些检测在阴道炎患者正确处理中的作用。根据危险因素,可以为淋病奈瑟菌和沙眼衣原体进行DNA扩增检测。

外阴阴道念珠菌病

外阴阴道念珠菌病的躯体表现可从无症状定植跨度到严重。有症状女性可能主诉瘙痒、灼痛、性交困难、排尿灼痛,以及白带白稠。多项研究已得出结论,无法仅根据病史和体格检查就得出可靠的诊断(4)。诊断需要1)在生理盐水或10%氢氧化钾显微镜检下见到芽生孢子或假菌丝,或2)有症状女性中培养结果阳性。诊断可以进一步分为单纯性或复杂性外阴阴道念珠菌病(见方框)。这种分类系统具有治疗意义,因为复杂性外阴阴道念珠菌病更可能出现标准抗真菌治疗的失败(5,6)。

单纯性外阴阴道念珠菌病患者可以通过表1中的方法治愈。局部治疗可能会引起局部副作用,如灼痛和刺激。口服治疗偶尔会引起全身性的副作用,例如胃肠道不耐受、头痛和肝功能检查结果升高;这些副作用通常是轻度和自限性的(5)。对口服治疗的过敏反应罕见。由于所列出的抗真菌治疗似乎有相似的安全性和疗效,因此对特定患者应进行个体化地治疗选择;可以对各种因素如成本、便利性、依从性、易用性、前期治疗的反应或不良反应史以及患者的偏好加以考虑。

复杂性外阴阴道念珠菌病患者需要更积极的治疗才能达到症状缓解。在重度外阴阴道念珠菌病患者中进行的安慰剂对照随机研究中,第一次给药后3天给予第二剂氟康唑150 mg可使治愈率从67%提升至80% (6)。在继发于白色念珠菌的复发性外阴阴道念珠菌病患者中,在7-14天的初始强化治疗实现真菌学缓解后,每周150 mg (7)氟康唑、6个月的延长抗真菌治疗可成功控制超过90%的症状性发作,并在大约50%女性中延长保护作用。尽管每日口服酮康唑曾被认为是复发性外阴阴道念珠菌病患者有效的抑制治疗(8),但氟康唑周疗具有更低的肝毒性风险,应当替代酮康唑使用(9)。对于无法或不愿意服用氟康唑的患者,间断使用外用药物如克霉唑,500 mg每周或200 mg每周两次,也是可以接受的延长维持治疗。孕妇中更常出现念珠菌定植和症状性外阴阴道念珠菌病(10)。虽然低剂量短期使用氟康唑不与已知的出生缺陷相关(11),但大剂量400-800 mg/d则与出生缺陷相关(12)。因此,在治疗孕妇外阴阴道念珠   菌病时,应包括表1中所列的一种外用咪唑使用7天左右(13)。

虽然由非白色念珠菌属引起的外阴阴道念珠菌病远少于由白色念珠菌引起的,但其对唑类抗真菌治疗的反应更差。目前的经验完全来自专业治疗阴道炎的中心对患者的病例分析描述。在这些病例中,标准疗程的外用咪唑类药物可能最高只有50%的有效率(14)。对唑类治疗失败者,阴道硼酸每日600 mg胶囊,至少14天,似乎是有效的。硼酸治疗无效的非白色念珠菌外阴阴道念珠菌病患者应被转诊给处理此类病例的专家。

细菌性阴道病

细菌性阴道病是一种多种微生物感染,其特点是缺乏产过氧化氢乳酸杆菌以及兼性厌氧微生物的过度生长。在细菌性阴道病患者中,发现频率和数量增大的微生物包括阴道加德纳菌、人型支原体、拟杆菌属、消化链球菌属、梭杆菌属、普里沃菌属、阴道阿托波氏菌及其他厌氧菌(16,17)。由于这些微生物是正常菌群的一部分,因此在培养基上仅仅出现这些微生物,尤其是阴道加德纳菌,并不意外着患者有细菌性阴道病。当细菌性阴道病患者有症状时,可能会诉说白带异常和腥味。细菌性阴道病的临床诊断需要四条Amsel标准中满足3条:异常灰色白带、阴道pH高于4.5、胺试验阳性、以及超过20%的上皮细胞为线索细胞。Nugent评分(18)给阴道分泌物在革兰染色时的不同细菌形态分配不同分值,被认为是在研究情境下诊断细菌性阴道病的现行规范标准。相比Nugent评分,Amsel标准的敏感性为92%,特异性为77% (19)。然而,已经证明使用任意两个临床标准的组合,都可达到相似的敏感性和特异性(20)。

在非妊娠女性中,细菌性阴道病与一些女性生殖道感染有关,包括盆腔炎性疾病(PID)、妇科术后感染、以及获得HIV病毒和单纯疱疹病毒(HSV)-2感染(21)。在流产或子宫切除术前治疗细菌性阴道病可显著降低术后感染性并发症的风险(22)。治疗可帮助妇女解决合并的粘液脓性宫颈炎(23)。目前还没有治疗细菌性阴道病减少获得PID、HIV或HSV-2的数据,治疗无症状性细菌性阴道病预防此类相关疾病的作用也尚不清楚。

治疗后3个月内,细菌性阴道病可能在30%的女性中复发(24)。可能的机制包括致病细菌的存在、来自外源的再次感染、包括性伴侣,或正常以乳酸杆菌为主的菌群重建失败。性伴侣治疗的研究未能显示出一定的保护作用(25,26)。乳酸杆菌补充剂的再移植研究使用了非阴道乳酸杆菌菌株,也未能显示出明显的疗效(24)。在复发性细菌性阴道病患者中,延长抗生素治疗可能是有用的;然而,仍需要进一步的研究。

非妊娠细菌性阴道病患者可接受表1中所列的替代方法治疗。尽管克林霉素的使用可能与体外抗微生物耐药性的产生有关(21),但所列出的替代方法似乎有相似的临床疗效和安全性(27-29)。一般来说,局部用药比全身口服甲硝唑贵,但后者可能伴有更明显的胃肠道症状。口服和局部使用甲硝唑时,都可能发生双硫仑样反应。和外阴阴道念珠菌病的治疗一样,治疗BV时应当考虑多种临床因素,针对患者进行个体化治疗。

一些流行病学研究显示,细菌性阴道病与低出生体重、胎膜早破(PROM)和早产有关(30-32)。标准抗生素治疗似乎能有效清除孕妇的细菌性阴道病(33,34),症状性细菌性阴道病患者应及时治疗。甲硝唑和克林霉素都没有已知的致畸作用(35)。已进行研究以确定在无并发症的孕妇中治疗无症状性细菌性阴道病是否能降低不良结局的风险。这些研究得出了互相矛盾的结果,在美国人群中的常规筛查和治疗并未显示出明确的获益。然而,在高危妊娠患者中,尤其是那些既往有早产史的患者中,一些研究显示筛查和口服甲硝唑以治疗细菌性阴道病可降低足月前PROM和早产的风险(37,38),但另一些研究则未显示(36)。

滴虫性阴道炎

阴道毛滴虫病是一种常见的性传播疾病,在美国估计每年发病740万例(39)。症状性滴虫性阴道炎患者可能出现白带异常、瘙痒、灼痛或性交后出血。虽然很多滴虫性阴道炎患者出现阴道pH值升高,但临床上的诊断依赖于显微镜下生理盐水中看到能动的滴虫。湿法诊断滴虫性阴道炎的敏感性为55-60% (40,41)。毛滴虫培养技术敏感性则超过90%(42)。与培养相比,毛滴虫抗原床旁检测即OSOM毛滴虫快速检测的敏感性为88.3%,特异性为98.8% (43)。该检测可能是一种有价值的诊断工具,尤其是在滴虫性阴道炎患病率高而没有显微镜和培养条件的情况下。

单纯性滴虫性阴道炎的治疗如表1所示。虽然甲硝唑在美国曾是主要治疗,但最近替硝唑已被批准用作单剂治疗。两种治疗的疗效似乎相同(9)。副作用似乎也是相似的,包括可能的双硫仑样反应;在使用甲硝唑后24小时内和替硝唑后72小时内应避免饮酒(9)。患滴虫性阴道炎妇女性伴侣也应及时治疗。甲硝唑过敏的情况下,患者可接受甲硝唑脱敏,并治疗。没有关于替硝唑与甲硝唑之间交叉反应的数据。

在妊娠期间使用甲硝唑被认为是安全的;但替硝唑的相关数据仍有限,不足以说明问题。如同细菌性阴道病,滴虫性阴道炎也会带来不良结局如早产、胎膜早破和低出生体重(42)。虽然有关孕妇中无症状性滴虫性阴道炎治疗的一项研究显示治疗组中早产率升高,但应当注意安慰剂组中有23%的女性在研究方案外接受甲硝唑治疗,且治疗发生在妊娠晚期。因此,这些结果可能并不适用于更广泛的孕妇人群(44)。然而,这项研究的结果提示妊娠期间治疗滴虫性阴道炎并不利于预防相关的不良后遗症。

虽然高水平的甲硝唑耐药被认为是罕见的,但低水平的体外耐药性可能高达5% (45)。在疑似耐药病例中,应仔细问诊患者,以除外患者不依从药物治疗方案或因未治疗的伴侣而再次感染的可能性。在一组33个病例中,使用高剂量替硝唑,500 mg每日四次或更高,治疗14天,在超过90%的耐药病例中是良好耐受并有效的(46)。较低剂量替硝唑,500 mg每日三次,治疗7天,在一组3个耐药病例中也是有效的(47)。应当考虑将耐药分离物送至相关实验室进行药敏试验,以帮助指导药物选择治疗剂量。

阴道症状的其他原因

虽然大多数外阴阴道症状是由外阴阴道念珠菌病、细菌性阴道病和滴虫性阴道炎引起的,但还存在众多的其他原因,例如外阴病、萎缩性阴道炎及罕见形式的阴道炎。

萎缩性阴道炎患者可有白带异常、干燥、瘙痒、灼痛或性交痛。虽然多见于绝经后妇女,但有时也可见于年轻的绝经前女性。在阴道pH值升高,显微镜下见到旁基底细胞或中间细胞的基础上可以作出诊断。胺试验结果为阴性。治疗包括局部补水或局部或全身使用雌激素(48)。

在罕见形式的阴道炎中,研究最多的似乎是脱屑性炎性阴道炎(49)。脱屑性炎性阴道炎通常发生在围绝经期和绝经后女性中,可导致灼痛、性交痛、黄色或绿色白带。虽然在超过90%的患者中可发现链球菌属,包括B组链球菌,但这并不意味着脱屑性炎性阴道炎是由链球菌属引起的。有人认为,脱屑性炎性阴道炎可能是腐蚀性扁平苔藓的阴道表现(50)。检查可发现脓性分泌物,及数量不等的前庭及阴道红斑。阴道pH值升高,胺试验结果为阴性。显微镜检显示大量中性粒细胞及旁基底细胞。这种情况很容易被误诊为滴虫性阴道炎;然而,在脱屑性炎性阴道炎,并没有活动的滴虫存在,且阴道毛滴虫培养结果为阴性。尽管还没有进行随机对照研究,但14天疗程的2%克林霉素霜通常可达到治愈效果;然而,治疗后的复发也很常见(49)。

临床考虑和建议

何时阴道培养有助于阴道炎的诊断?

虽然在临床实践中显微镜检被认为是标准,但其对酵母菌的敏感性只有大约50%,且其会错过很大比例的症状性外阴阴道念珠菌病患者(51,52)。在评估前的自我治疗也使医务人员更难在显微镜下见到酵母菌。此外,相比培养和酵母菌聚合酶链式反应,报告假阳性率可高达50% (53)。由于酵母菌培养可发现少量的微生物,因此其被认为是确认酵母菌存在的标准。由于成本高、获得结果有延迟,以及许多女性可能是无症状性酵母菌定植者,因此并不常规行培养。然而,在复发性外阴阴道念珠菌病或可能的非白色念珠菌感染的情况下,应当行酵母菌培养;如果在显微镜下发现只有芽生孢子或外阴阴道念珠菌病患者在抗真菌治疗后症状持续,则应怀疑后者。在有症状但显微镜检阴性,有外阴阴道念珠菌病症状,或多种症状但镜检阴性的患者中,也应当行酵母菌培养(54)。

由于镜检的敏感性相当有限,在怀疑但未证实滴虫性阴道炎时,应当行培养或滴虫抗原检测。然而,医务人员可能很难找到可以提供培养基和进行检测的实验室。目前还没有明确的标准或研究来评估哪些患者应当接受滴虫培养。应当在湿法检测结果为阴性但存在以下情况的患者中考虑进行培养或抗原检测:有滴虫性阴道炎病史并在治疗后症状持续、阴道pH值高且显微镜检发现白细胞、Pap检测结果发现滴虫,或患者由于可能的暴露而希望行滴虫筛查。

粘液脓性宫颈炎,有时是由淋病奈瑟菌或沙眼衣原体引起的(55),可能表现出异常的黄色白带。因此,在有脓性白带、宫颈质脆、任何提示PID的症状或显微镜检发现白细胞的患者中,均应对这两种微生物行DNA检测或培养。在高危群体女性中,也应当进行这些检测,推荐每年行筛查(9)。

由于正常阴道菌群就很庞杂,因此常规阴道细菌培养在诊断细菌性阴道病时没有用处。只有在诊断A组链球菌性阴道炎疑似病例时它们才有有限的作用,但这种情况是罕见的。在有提示细菌性阴道病的症状,但不满足Amsel's诊断标准的患者中,革兰染色是诊断的标准。其他常见于阴道培养的微生物包括B组链球菌和乳酸杆菌。在25%的女性中,B组链球菌参与组成正常菌群,因此它也常见于有阴道症状的女性。然而,一项在118名带B组链球菌女性中进行的病例对照研究没有发现带有B组链球菌女性与外阴阴道症状之间的关联(56)。同样,乳酸杆菌也是阴道菌群的一部分。虽然有人推测乳酸杆菌的过度生长可造成阴道症状(57),但这种综合征缺乏特征,且目前少有证实这种综合征存在的对照研究。因此,在显微镜检或阴道培养时存在大量乳酸杆菌应被视为正常。

没做检查时,何时治疗阴道炎?

在过去的十年里,妇女们越来越多地依赖于外阴阴道念珠菌病的自我诊断和自我治疗。在美国,每年花费于非处方抗真菌药上的费用估计有2.75亿美元,且在所有销售的非处方药物中排名前十(58)。批准外用抗真菌药物为非处方药是基于有既往外阴阴道念珠菌病发作病史的女性可以准确自我诊断这一假设(59)。非处方抗真菌药的好处包括方便,能够迅速启动抗真菌治疗,以及显著降低医疗成本的潜在可能(1)。

然而,自我诊断的可靠性可能低于前文所述。一项研究中,从格鲁吉亚各种医疗和社区场所招募了601名女性,研究者发现只有11%的既往未诊断过外阴阴道念珠菌病者和34.5%的既往诊断过的女性准确识别出了念珠菌的表现(66)。两组人群在识别细菌性阴道病上都特别失准,精确度分别为3.2%和4.4%。在一项涉及95名购买非处方抗真菌药的有症状女性的前瞻性研究中,只有34%有单纯的外阴阴道念珠菌病,而在其余66%的人群中自我使用外用抗真菌药治疗是不恰当或不足的(61)。一项纵向研究在一年内每4个月为受试者进行一次酵母菌培养,研究者发现先前的念珠菌属定植与随后的抗真菌药物治疗没有相关性(62)。最后,阴道症状的电话诊断似乎与实际诊断的相关性很差(63)。考虑到外阴阴道症状多为非特异性,已经就诊的患者不应该在没有检查时就接受阴道炎治疗。只要有可能,就应该让那些通过电话要求治疗的患者来医院接受评估;尤其是对于那些已经使用非处方抗真菌药自我治疗但却症状持续的妇女。然而,当一名既往已多次确诊发作的患者再次电话报告了与以前的相同症状时,可以开始短程的治疗。但如果情况没有改善,则应该要求她前来接受评估。

在没有显微镜时,如何评估患者?

有的时候,我们只能在没有显微镜的情况下评估患者。由于目前还没有酵母菌的快速检测方法,因此没有显微镜时外阴阴道念珠菌病的检查包括病史、查体及培养。阴道pH值升高将确定哪些患者需要接受进一步细菌性阴道病或滴虫性阴道炎检查。滴虫性阴道炎检测可通过毛滴虫抗原床旁检测(OSOM毛滴虫快速检测)或培养来完成。pH值和胺试验(QuickVue Advance pH和胺试验)、阴道加德纳菌脯氨酸亚氨基肽酶活性(QuickVue Advance 阴道加德纳菌检测)和阴道唾液酸酶(OSOM BVBlue检测)床旁检测都是经FDA批准的用以帮助诊断细菌性阴道病的检测方法。虽然这些检测方法在目前诊断方法中的确切作用尚不明确,但在没有显微镜可用时,可以考虑使用它们。在可能的情况下,应获得阴道分泌物涂片,可进一步做革兰染色。

使用非处方抗真菌药是否有不良影响?

一般来说,使用外用非处方抗真菌药的治愈率和副作用与处方药治疗的相似。使用非处方药的外阴阴道念珠菌病患者应当对治疗有反应;初始治疗无效即提示需要临床评估。躯体副作用主要包括局部灼痛和刺激感,出现于大约5%的女性(5)。如果在错误的病情下使用,或患者有外阴阴道念珠菌病但对治疗没有反应,则使用抗真菌药物可能导致延误准确的诊断和恰当的治疗。尽管这种延误对外阴阴道症状如瘙痒、异味或白带的影响很小,但如果自我治疗外阴阴道念珠菌病的患者实际上患有PID、性传播感染或尿路感染,则需要更大的关注(61)。由于广泛使用非处方抗真菌药而分离到耐药性念珠菌种似乎并不常见(64)。如果一名妇女使用非处方药物自我治疗但没有改善,则她的治疗可能会影响其医生做出正确的诊断,并进一步延迟开始恰当治疗的时间。此外,没有外阴阴道念珠菌病却使用大量非处方药抗真菌治疗的患者可能会产生巨大的经济成本。由于非处方药的许多不良影响是由不准确的诊断造成的,因此准确的阴道炎家庭检测最终可能有助于减少这些影响。

对于有症状且pH值高,但显微镜检正常的患者,恰当的处理是什么?

阴道pH值测定和胺试验都是诊断外阴阴道症状检测方法的一部分。在有症状患者中pH值异常升高时,通常其显微镜检发现也可帮助确立诊断。根据引起症状的原因,可能会发现毛滴虫、线索细胞或不成熟上皮细胞。然而,近期性交史、月经、宫颈粘液采样,或最近的药物治疗,都可能改变阴道pH值。在显微镜检(包括阴道细胞学)完全正常的情况下,没有证据支持单独pH值升高可引起阴道症状。因此,对有症状的患者,应按照与其他诊断不明阴道炎患者相似的方式处理,包括酵母菌和毛滴虫培养。

 

对细胞学检查报告上发现的细菌性阴道病或滴虫性阴道炎,恰当的处理是什么?

无论对诊断细菌性阴道病还是滴虫性阴道炎,Pap检测都是不可靠的。与细菌性阴道病的革兰染色诊断标准相比,Pap检测的敏感性为49%,特异性为93% (65)。在有症状且Pap检测提示细菌性阴道病的女性,应行阴道pH测定、胺试验和湿法检测;由于Pap检测的诊断是不确定的,因此无症状女性不需要评估或治疗,此外无症状的患细菌性阴道病的孕妇是否能从治疗获益也不明确(9)。对滴虫性阴道炎来说,Pap检测的敏感性与湿法检测相似,但相比标准检测(40)其假阳性率至少为8%,相比液基细胞学检测(66)则至少为4%;因此,基于细胞学的诊断可能导致性传播感染的诊断不准确。在可行时,Pap检测发现毛滴虫的患者应接受湿法检测,如为阴性则行培养。如果做不了培养,最便宜的方法是用甲硝唑治疗患者。在低滴虫性阴道炎患病率(5%或以下)人群,该方法可能导致超过50%患者接受不必要的治疗(67)。

有哪些非药物治疗是有效的?

补充和替代治疗常用于治疗外阴阴道症状(68)。这些治疗包括乳酸菌、酸奶、大蒜、茶树油、低碳水化合物饮食、念珠菌抗原脱敏、长效甲羟孕酮激素治疗和灌洗治疗。目前缺乏有关疗效或安全性的数据来支持推荐这些非药物治疗用于细菌性阴道病或外阴阴道念珠菌病(69)。

对儿童或青少年阴道炎,恰当的处理是什么,是否有任何特殊的考虑?

在青春期前的女孩中,外阴阴道炎是最常见的妇科问题之一。然而,由于阴道雌激素化缺乏及其导致的阴道萎缩和碱性pH,其病因与成人大不相同。绝大多数病例被认为是非感染性起源的,继发于多种情况,其中许多是皮肤病(如接触性皮炎)。那些有特异性细菌性病因的患者则通常有急性起病、可见的阴道分泌物。

呼吸道微生物如A组链球菌和流感嗜血杆菌是最常见的感染原因(70),此外还有肠道和性传播病原;很少发现念珠菌。硬化性苔藓和萎缩性阴道炎也可能出现于青春期前的女孩。蛲虫可引起肛周和外阴瘙痒。当儿科患者有外阴症状时,应进行细致的外阴检查,寻找皮肤病原因的证据,以及阴道分泌物。应使用显微镜对阴道分泌物进行评估,以寻找白细胞(70),并使用棉签通过处女膜获取标本进行细菌培养。治疗取决于显微镜检查和培养的结果。蛲虫检查可能显示蛲虫卵的存在。有些情况下可能会有异物,阴道分泌物常会有异味,并有阴道出血。阴道冲洗可能使异物排出;如未排出,则应使用阴道镜。如果怀疑性虐待,应通知儿童保护组织,并将患儿转移给接受过处理此类情况专业培训的人员(71)。

在青春期患者中,阴道炎的病因与育龄期成年人群相似(72)。在患阴道炎的性活跃青少年中,应进行淋病和衣原体筛查。在希望避免窥器检查的青少年中,非可视化的阴拭子检查在诊断阴道炎病因时可获得与窥器检查相似的敏感性(72),如果有指征,可进行淋病和衣原体的尿液检测。

如何建议患者?

在向患者做阴道炎相关建议时,有几个特定的重点需要解释。以下讨论了建议过程中可能出现的一些常见问题:

哪些类型的阴道炎是性传播疾病(性病),哪些不是?我是从我目前的性伴侣处感染的吗?滴虫性阴道炎是一种性病。然而,由于在男性和女性中都可出现长期的无症状携带,因此近期诊断滴虫性阴道炎并不一定意味着近期获得,除非患者过去有记载的阴性毛滴虫培养结果。由于男性也可携带阴道毛滴虫,因此滴虫性阴道炎女性患者应避免性交,直到她和她的性伴侣都已经接受治疗。虽然细菌性阴道病与性生活有关(73),但它在处女中也有发生(74),不被认为是性病。然而,在患细菌性阴道炎女同性恋者的女性伴侣中,细菌性阴道炎的发病率较高(75);尚无研究解答同时治疗一对女同性恋者是否能降低复发率。虽然外阴阴道念珠菌病也与性因素如口交相关,但它不是性病(76)。在异性伴侣中,关于细菌性阴道病和外阴阴道念珠菌病,性伴治疗的随机研究未能显示出其能降低复发风险(22,77)。

阴道炎预防或治疗中冲洗的作用是什么?没有研究表明冲洗作为阴道炎治疗方法时的任何益处。冲洗与细菌性阴道病(73)和细菌性阴道病相关菌群(16)的相关性虽然没有明确证实因果,但提示冲洗不应作为阴道炎治疗方法,且实际上可能会加剧症状。此外,在回顾性研究中发现冲洗与宫颈炎、PID及输卵管性不孕的风险增加有关(78)。然而,一项近期的前瞻性研究未能发现冲洗、宫颈炎和PID之间的相关性。

卫生棉条在引起阴道炎中起什么作用?使用卫生棉条似乎与细菌性阴道病(73)或外阴阴道念珠菌病(76)都没有相关性。正在使用阴道内药物来治疗阴道感染的女性可能要在治疗期间避免使用卫生棉条,以确保药物能足够分散。

建议和结论总结

以下建议基于良好且一致的科学证据(A级):

▲患复杂性外阴阴道念珠菌病的妇女应比单纯性患者接受更积极的治疗。

▲为了防止再次感染,滴虫性阴道炎患者应避免性交,直至她和性伴已经接受治疗。

 以下建议和结论基于有限或非一致的科学证据(B级):

▲显微镜检是诊断外阴阴道念珠菌病和滴虫性阴道炎的一线方法。在选定的患者中,除了标准诊室检测,还应行酵母菌和阴道毛滴虫培养。

▲不推荐冲洗用于阴道炎预防或治疗。

▲阴道炎的自我诊断是不可靠的。

以下建议主要基于共识或专家意见(C级):

▲应鼓励有阴道症状的妇女接受临床评估,尤其是对非处方抗真菌药自我治疗没有反应的女性。

建议执行的措施

诊断经显微镜检或培养证实的外阴阴道念珠菌病患者百分比。

 

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