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妊娠合并子宫颈癌如何管理,看看最新共识怎么说!

作者:
中国妇产科临床杂志 2018-6-11 阅读 字号:T|T

妊娠合并子宫颈癌是指妊娠期和产后6 个月内诊断的子宫颈癌。《妊娠合并子宫颈癌管理的专家共识》主要包括妊娠期子宫颈癌筛查与异常结果的管理以及妊娠期合并子宫颈癌的管理两部分内容,目的是规范管理并为临床医生提供指导。主要内容如下:


一、妊娠期确诊为子宫颈癌的评价


1. 对子宫颈癌恶性程度的评估


当组织病理学诊断为子宫颈癌时,应对子宫颈癌的恶性程度进行评估:


? 组织学类型:通常妊娠期取子宫颈活检组织少,病理科应尽可能明确报告组织学类型。


? 临床分期:根据妇科检查,进行FIGO(2009)分期。


? 影像学检查(MRI):MRI 可有助于评估肿瘤大小、间质浸润、阴道及宫旁受侵程度,以及淋巴结转移情况。美国放射学会提出,到目前为止并未发现在妊娠期任何时间MRI 暴露会对胎儿的发育产生影响。


?  肿瘤标志物,即鳞状细胞癌抗体(SCC)检测等。


2. 对妊娠情况的评估


? 确诊子宫颈癌时的妊娠周数:妊娠早期(≤ 13 周),妊娠中期(14~27 周+6)和妊娠晚期( >28 周)。


? 评估胎儿情况:主要是对中、晚期妊娠者全面评估胎儿的情况。当决定保留胎儿时,应对胎儿生长发育情况做全面评估。


二、决定治疗方案时需要考虑的因素


1. 因妊娠期合并子宫颈癌患者涉及到多学科管理,对这类患者的管理治疗应在有条件和经验的医院进行。


2. 采取多学科管理模式,包括妇科肿瘤、产科、病理学、影像学医师共同管理,结合患者具体情况,综合子宫颈癌的恶性程度、妊娠周数及胎儿发育情况,采取个体化的管理方案。多学科医师在妊娠期间严密监测患者病情发展及产科情况,并随时沟通。


3. 患者及家属对妊娠的期望是非常重要的因素,在决定治疗方案前,应让患者及家属有充分的知情权,结合病情,选择是否保留胎儿。对选择保留胎儿者,在整个妊娠期间应随时告知患者及家属母儿情况,并取得知情同意。


三、妊娠期合并子宫颈癌的处理原则


目前对妊娠各期子宫颈癌的治疗尚无成熟方案,根据目前的一些报道,可以参照以下原则:


1. 不考虑继续妊娠,与非妊娠期的处理相同


? 在妊娠期间,各期子宫颈癌均可根据患者及家属的意愿,终止妊娠并治疗子宫颈癌。


? 妊娠 20 周前发现IA2及以上的子宫颈癌,原则上建议进行终止妊娠手术及子宫颈癌常规手术。


? 对需要保留生育功能的早期子宫颈癌患者,可以在终止妊娠后行保留生育功能的手术。


2. 对选择继续妊娠保留胎儿,多采取个体化处理原则


2009 年及2014 年国际妇科肿瘤学会(IGCS)和欧洲妇科肿瘤学会(ESGO)提出了关于保留胎儿的子宫颈癌治疗,对于IA2~IB1、肿瘤直径大小< 2 cm、淋巴结阴性,可进行单纯的子宫颈切除术或大的锥切,不推荐在妊娠期间进行根治性子宫颈切除术;对于更高级别的子宫颈癌,新辅助化疗(NACT)是唯一可以保留胎儿至成熟的方案。


结合我国现状,由于缺乏足够的技术和经验,建议对妊娠期行腹腔镜下淋巴切除及子宫颈切除术取慎重态度。根据我国现有经验,妊娠期子宫颈癌的管理应首先考虑孕妇的安全,同时考虑到胎儿的伦理。


? 子宫颈癌IA1 期:期待治疗,在妊娠期间严密监测管理,包括重复细胞学、阴道镜检查,如未发现肿瘤进展,可以推迟到产后治疗。由于此种方法存在子宫颈癌进展的风险,需要患者及家属明确的知情同意。


? 在妊娠20~30 周IB 期以上的患者,可采用NACT2~3 疗程后,促胎儿肺成熟。文献报道,在妊娠中期进行NACT,使患者得以完成妊娠,并到产后进行子宫颈癌的手术治疗或放化疗。妊娠期的NACT 推荐以铂类为基础的化疗方案,报道较多的是顺铂(70~75 mg/m2)+ 紫杉醇(135~175 mg/m2),每3 周一次。目前采用的以铂类为主的化疗方案,未发现对新生儿造成损伤。


? 妊娠30 周以上发现的子宫颈癌患者,也可以进行NACT,一般进行1 个疗程,在化疗最后一个疗程到预计分娩时间,应有3 周间隔,以避免化疗对母儿产生骨髓抑制(出血、感染及贫血)。欧洲肿瘤内科学会(ESMO)推荐,因妊娠34 周后发生自发早产的可能性大,故不建议在妊娠33 周后进行NACT。


3. 妊娠合并子宫颈癌的分娩时机及方式


关于分娩时机,IGCS和ESGO关于妊娠合并子宫颈癌2009 年共识认为,分娩应推迟至妊娠35 周以后,2014 年共识认为分娩推迟至足月妊娠(≥ 37 周),但如孕妇状况恶化或需要放射治疗,可以尽早终止妊娠。


关于分娩方式,对妊娠期子宫颈癌患者建议进行剖宫产,术中应仔细检查胎盘是否存在转移。妊娠合并子宫颈癌患者在终止妊娠并治疗子宫颈癌后,均应按常规进行随访。


以上内容摘自:魏丽惠,赵昀,谢幸.妊娠合并子宫颈癌管理的专家共识.中国妇产科临床杂志. 2018, 19(2): 190-192.

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