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2018年ACOG《妇科手术感染预防》指南解读

作者:李霞,黄文倩
中国实用妇科与产科杂志 2018-10-11 阅读 字号:T|T

手术部位感染作为妇科手术最常见的并发症,可概括为以下几种类型:切口表面蜂窝组织炎、切口深部脓肿、盆腔或阴道残端蜂窝组织炎或脓肿。近年来,随外科手术量的增加,术后感染的发生率有逐渐上升趋势,预防术后感染作为外科诊疗中至关重要的环节,贯穿于整个医疗过程。2018年ACOG颁布了新版指南《妇科手术感染预防》,用来替代2013年的ACOG临床实践指南《妇科手术预防性抗生素的应用》。新版指南在原指南的基础上详细介绍了妇科手术后感染的预防干预措施,并着重强调了术前准备的重要性。本文就该指南推荐意见进行解读。


1、发生率及流行病学


2005—2009年美国外科医师学会大样本统计分析显示,经腹全子宫切除或次全子宫切除术后切口感染发生率为2.3%~2.6%,不同类型腹腔镜子宫切除术后切口感染的发生率为0.6%~0.8%,不同路径子宫切除术后深部切口感染的发生率为0.5%~1.2%。


2、术后感染病理生理学和微生物学


妇科手术部位感染的病原体主要来源于皮肤或阴道内的内源性菌群,这些微生物通常为需氧的革兰阳性球菌(如葡萄球菌),当切口邻近会阴或腹股沟时,也可为粪便菌丛(如厌氧菌和革兰阴性需氧菌)。这些病原微生物可在手术时向切口扩散致切口感染。


3、手术部位感染危险因素


以下3种因素已被证实可预测切口部位感染:(1)手术部位固有污染菌的数目。(2)手术类型和手术持续时间。(3)患者自身因素(如糖尿病、吸烟史、肥胖、营养状况),术前应详细评估患者是否合并感染的高危因素,提早干预,防患于未然。


4、干预措施


4.1    术前

4.1.1    控制感染    远离手术部位的感染,如皮肤或尿路感染,在择期手术前都应认真甄别并予以合理治疗。

4.1.2    积极控制血糖    术前应对高危患者作糖尿病筛查,围手术期积极控制血糖,争取血糖值控制在200mg/dL(11.1mmol/L)以内。《围手术期专家血糖管理共识》指出,血糖控制可降低患者术后感染风险,围手术期管理中要注意控制高血糖,同时避免发生低血糖,维持血糖平稳。

4.1.3    清洁皮肤    2018年ACOG指南建议,腹部手术患者术前夜间行(全身)淋浴或沐浴,但指南未明确指出最佳洗涤剂及洗涤时间。美国疾病控制与预防中心通过对7项随机对照试验进行分析总结发现,药物(最常见的是4%氯己定葡萄糖酸盐)较肥皂或安慰剂预防感染的效果无差别。

4.1.4    细菌性阴道病筛查问题    细菌性阴道病为术后感染的重要因素,故2018年ACOG指南建议子宫切除术前筛查细菌性阴道病,对于合并细菌性阴道病患者,术前及术后需应用甲硝唑治疗至少4d,以降低阴道残端感染的发生率。


4.2    术中

4.2.1    精湛的手术技巧    手术医师应在保持切割部位组织血液供应的基础上,严格止血,处理创面应轻柔,避免损伤空腔器官如胃肠道,彻底清除失活组织,避免创面积存血凝块;剖宫产缝合时行减张缝合,闭合死腔可降低术后感染率,但该结论是否可推广于非妊娠患者尚不明确。

4.2.2    严格遵守无菌原则    严格遵守无菌原则是防止手术部位感染的关键。关于术中皮肤消毒,ACOG建议在非禁忌的情况下,应使用含酒精的消毒剂。洗必泰醇是一种合适的选择,对于涉及子宫切除术或经阴手术的患者应使用4%氯己定葡萄糖酸盐或聚维酮碘消毒阴道,术中应尽量减少手术室的人员流动量。有研究发现,空气质量会随开门次数和手术室人员的增加而降低。


4.3    术后    术后除了配备相应的抗感染药物外,建议患者及早活动,注意心理干预。


5、抗生素应用原则


5.1    使用剂量    应严格掌握抗生素的使用剂量,对于头孢唑林在内的大多数抗生素,应在切皮前1h内使用。如需应用喹诺酮类或万古霉素,可放宽至切皮前2h。ACOG指南建议,肥胖患者预防性应用抗生素的剂量应适当增加,但尚未见研究结果显示肥胖患者感染率会随预防性抗生素剂量的增加而降低;对于手术时间较长的患者,建议术中增加抗生素剂量,以确保足够的抗生素浓度;对于手术失血过多(以1500mL为界限)病例,补加1次抗生素可能更为合适。


5.2    适应证    ACOG指南建议,行阴式、经腹、腹腔镜或机器人子宫切除术的患者应接受单次剂量的抗菌药物,目前推荐的单剂量药物为头孢唑林;指南不建议诊断性腹腔镜及开腹探查的患者预防性应用抗生素。对于行子宫输卵管造影、输卵管通液的患者,若术前有盆腔炎性疾病病史或手术时发现合并输卵管异常,建议预防性使用抗生素,最常用的药物为多西环素。行超声宫腔造影术、常规宫腔镜检查术、子宫内膜活检或消融、宫内节育器植入、宫颈组织活检的患者因感染率微乎其微,均不推荐预防性应用抗生素。ACOG指南建议,人工流产的女性应预防性使用抗生素,研究发现,该举措可降低术后41%的感染率。

行阴道前后壁修补或阴道网片植入术的患者可预防性应用抗菌药物。但妇外科医师协会系统评价小组进行的两项小型随机试验并未发现证据支持该结论。行尿动力学检测及膀胱镜检查但尿培养阴性的女性,不推荐预防性使用抗生素。目前尚不清楚预防性抗生素在外阴切除术中的作用,鉴于外阴皮肤上的细菌菌群较多,此类手术切口类似于清洁-污染手术,故通常给予单剂量的头孢唑林预防。

美国生殖医学实践委员会尚未发现预防性应用抗生素可防止感染或提高妊娠率,故不推荐胚胎移植的患者预防性使用抗生素。


6、特殊患者处理


6.1    既往或现有耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)定植或感染的患者    ACOG指南建议,对于既往或现有MRSA定植或感染且需经皮进行手术的患者,可沿用推荐的MRSA抗生素预防方案或调整术前预防性抗生素方案,包括术前静脉注射单剂量的万古霉素。美国卫生系统药剂师协会、美国传染病协会、外科感染学会和美国医疗保健流行病学协会联合指导方案建议万古霉素的剂量为15mg/kg。


6.2    青霉素过敏的患者    ACOG指南建议,若患者对青霉素无速发型超敏反应(过敏反应、荨麻疹、支气管痉挛),可接受头孢菌素治疗;对于青霉素出现速发型超敏反应或剥脱性皮炎患者不应接受头孢菌素类抗生素治疗,此类患者可替代的方案为甲硝唑或克林霉素联合庆大霉素或氨曲南。


7  结语


20世纪80年代初,预防性抗生素的应用使许多术后感染得以避免,但也因药物的滥用导致了许多耐药菌的产生。随着医疗技术的发展及临床实践不断总结,抗生素的使用逐渐规范。当前妇产科手术切口感染作为最常见的院内感染,不仅增加患者经济负担,延长住院日,而且增加了医务人员的工作量,无疑造成医疗资源的浪费。减少术后切口感染作为一项长期而艰巨的工作,医务人员应严格执行《消毒隔离管理总则》,术前加强患者无菌宣传教育,术中严格遵循无菌原则,规范操作,术后加强护理,注重心理干预,严密把控治疗的各个环节,以期降低切口感染的发生率,提升医疗质量。 (参考文献略)

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