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备孕时发现“宫颈糜烂”,怎么办?

作者:胡蓉
医学界妇产科频道 2017-4-18 阅读 字号:T|T

随着二胎政策的放开,越来越多的女性前来妇科门诊进行备孕检查,其中咨询的最多的就是宫颈疾病。人们对“宫颈糜烂”的看法太过妖魔化,很多女性往往一听说自己有“宫颈糜烂”就吓得吃不好,睡不好,唯恐马上就是宫颈癌,生育梦想破灭。


什么是宫颈糜烂?

是指宫颈外口充血、发红、颗粒状外观,看上去像“糜烂”。显微镜下的真相是:宫颈管内的柱状上皮在青春期后,移到了宫颈外口。也就是,在绝经后就缩回宫颈管内去了。这种生理变化无论是在国内还是国外,现在都已经改为“宫颈柱状上皮外移”。

实际上,这种生理变化是不需要治疗的,每年定期筛查宫颈新柏氏液基细胞学检测(TCT)和HPV即可。备孕的女性们完全不需要过度担心。  


真正需要治疗的是什么?

如果宫颈疾病已经进展为宫颈上皮内瘤变(CIN),就必须进行治疗,CIN2-3级还需要进行Leep手术。Leep术采用高频电刀锥形切除宫颈病变组织,是一种安全有效治疗宫颈病变的手术方式。


宫颈做了Leep术会影响生育,是真的吗?

没有调查就没有发言权,随便说出leep术影响生育这样的话是不负责的。我们来看一下相关研究结果,让数据来告诉你答案。

Yanming Jiang等人对leep术后的生育结局进行了比较,结果发表于2017年1月26日的PLOS ONE。在这样研究中,Leep的术后残留病灶、复发率都令人满意,最重要的一点是对妊娠结局没有明显影响,且怀孕后的产科并发症也相对较少。

Leep术后宫颈管的长度被认为与产科并发症最密切的影响因素。患者最担心的就是 Leep术后会造成宫颈长度缩短,因而出现了“Leep术后影响生育”的说法。那么真相如何呢?请继续往下看:

有研究发现 Leep术3个月后是宫颈的恢复阶段,宫颈长度会增长。日本的Kenro等人就 Leep术 6 个月后宫颈长度的变化进行了研究,结果发表在2016年的 Journal of Obstetrics and Gynaecology。

他们发现在 Leep术后 6 个月内宫颈长度明显增加,且与年龄、妊娠、产次和 CIN 范围不相关。宫颈长度在 Leep 后会随着术后宫颈的愈合而自然增加。若 Leep后不久就妊娠,会增加早产风险,推荐 Leep后再过 3~6 个月妊娠。所以希望怀孕的患者最好再等待 6 个月,以降低妊娠风险。这与2016年Bj?rge T等学者在挪威进行的研究结果相同。


有生育要求的女性,Leep怎么做最合适?

Leep的宫颈锥切范围一般为:宫颈管深度1~1.5cm,宫颈组织深度0.5~0.7cm。很多研究都发现锥切的范围越大,出现产科并发症的风险就越高。对于有生育要求的女性来说,Leep的手术范围如何选择很重要,既可以达到切除病灶的目的,又要尽可能的减小面临的生育风险。

Yin G等人在2017年发表的一篇文章具有参考价值。他们采用了四种不同的切除方法:A组 切除的锥形区域≥2/ 3子宫颈组织;B组为≥1/ 3但<2/3;C 组<1/3;D组 宫颈内管切除术。A,B,C和D的治愈率分别为99.1%,98.5%,100.0%和93.2%(p> 0.05)。C组和D组术后两年的妊娠率明显高于A组(p <0.05)。四种Leep术式对CIN的治疗非常有效。但是,大面积的切除可能导致怀孕后出现产科不良结果。

Liverani CA等人也认为切除宫颈管的长度与出生时胎龄较低有关,而不是横向直径和体积。切除宫颈组织长度在15-19mm之间时,妊娠并发症风险最小。当在严格阴道镜引导下进行切除时,对锥形切除长度进行正确的调节,其后妊娠早产和剖宫产的风险不会增加。也有文献曾报道切除的宫颈组织深度为15mm,直径18mm,对妊娠无影响,只有直径大于25mm的Leep切除才会造成早产等晚期妊娠并发症。

2012年,国际宫颈病理和阴道镜医师联盟发布了一个最新指南,建议宫颈切除1cm左右对妊娠没有影响。因为宫颈的长度大概在3-4cm,切除1cm,大约是宫颈长度的1/3,不会影响宫颈的组织解剖结构。如果切到2cm,就会有胎膜早破的风险。

那么到底切除多少宫颈合适呢?结合指南和相关文献,可以认为切除的宫颈长度不超过宫颈长度的1/3,切除直径根据病灶大小决定,不超过25mm,这样对有生育要求的女性来说是比较合适的。


Leep术后能顺产吗?

一般认为,Leep术后宫颈管的弹性下降,可能会影响产程中宫颈管的扩张,造成难产。但目前国内外的大量研究表明,Leep对分娩方式没有明显影响,可以选择阴道试产,它是剖宫产的指征。在产程中正确评估宫颈条件,密切观察,发现问题及时处理,Leep术后顺产也不是问题。

 

参考文献:

1.Yin G et al. Four categories of LEEP for CIN of various areas: a retrospective cohort study. Minim Invasive Ther Allied Technol. 2017 Apr;26(2):104-110.

2. Liverani CA et al. Length but not transverse diameter of the excision specimen for high-grade cervical intraepithelial neoplasia (CIN 2-3) is a predictor of pregnancy outcome. Eur J Cancer Prev. 2016 Sep;25(5):416-22.

3. Keron Chikazawa,et al. Increase in the cervical length after the loop electrosurgical excision procedure for grade Ⅲ cervical intraepithelial neoplasia. Obstet Gynecol. 2016 Dec;07(37):78-81.

4.Bj?rge T et al. Adverse Pregnancy Outcomes After Treatment for Cervical Intraepithelial Neoplasia. Obstet Gynecol. 2016 Dec;128(6):1265-1273.

5. Yanming Jiang et al. Comparison of Cold-Knife Conization versus Loop Electrosurgical Excision for Cervical Adenocarcinoma In Situ (ACIS): A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2017; 12(1): e0170587.

6.崔宝奎,郭粉妮,樊萍等。因不同情况行宫颈环形电切术后的孕妇妊娠结局比较。中国计划生育和妇产科, 2016,8(6);59-60.

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