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宫颈感染的抗生素应用

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2015-10-29 阅读 字号:T|T

    宫颈感染是常见的女性下生殖道感染。正常情况下,宫颈是阻止下生殖道病原体进入上生殖道的重要防线。但是,宫颈可因性交、分娩、宫腔操作等损伤、机体的内分泌与免疫状态改变,以及病原体侵袭而发生感染,若不及时彻底治疗,可引起上生殖道感染。


    目前,在宫颈感染诊治过程中尚存在许多误区。一方面存在对宫颈感染认识不足,从而出现漏诊; 另外一方面又存在过度诊断与治疗。既浪费了有限的医疗资源,又增加了患者的痛苦与经济负担。( 1) 过度诊断及干预: 激素水平变化、炎症刺激等因素引起宫颈管内膜柱状上皮外移,临床中见到宫颈表面如糜烂状,旧称“宫颈糜烂”,常被诊断为“慢性宫颈炎”或“癌前病变”进行过度检测及治疗,现已认为宫颈柱状上皮外移是一种生理现象。( 2) 诊治不足: 宫颈感染绝大多数患者无临床症状,部分患者实验室检测可出现阴性结果,易使临床中出现漏诊。此外,宫颈感染的临床治疗中常出现抗生素使用不规范、疗程不足等情况,这些都可造成宫颈感染的诊治不足,以致出现抗生素耐药或引发上生殖道感染。本文依据美国疾病预防与控制中心( CDC) 性传播疾病诊治规范及《中国宫颈炎诊治专家共识》对宫颈感染的抗生素应用作一阐述,以期达到临床规范诊治。


    1 宫颈感染常见病原体


    宫颈感染的常见病原体有淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、单纯疱疹病毒Ⅱ型、生殖道支原体、解脲支原体等。其中,淋病奈瑟菌与沙眼衣原体是宫颈感染的主要病原体。此外,滴虫性阴道炎、细菌性阴道病( BV) 等也可引起宫颈感染。


    2 宫颈感染的诊断


    临床中大部分宫颈感染患者无症状。有症状者可出现为阴道分泌物增多,呈黏液脓性,经间期出血、性交出血等。妇科检查可见宫颈充血、水肿,宫颈管黏膜外翻、质脆,易诱发出血,黏液脓性分泌物增多。具备 1 个或 2 个特征性体征( 即: 肉眼见宫颈管黏液脓性分泌物、宫颈管易诱发出血) ,显微镜检查宫颈管分泌物白细胞增多( 中性粒细胞 >30 个 / 高倍视野) ,或阴道分泌物湿片检查白细胞 > 10个/高倍视野( 排除引起白细胞增多的阴道炎症) ,即可初步诊断。宫颈感染可疑患者应行常见病原体( 如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、生殖道支原体、解脲支原体) 的检测。具体检测方法如下。( 1) 淋病奈瑟菌: 宫颈分泌物标本在选择培养基上行淋病奈瑟菌培养为检测金标准,其阳性率可达80% ~ 90. 5% ,以此明确诊断。对治疗失败患者应分离菌株做药敏试验。核酸杂交测试和核酸扩增检测( NAAT) 敏感性为 97. 3%,特异性为 99. 6%,但可出现假阳性。革兰染色涂片法对子宫颈管感染检出率低,现已不推荐应用。


    对所有淋病奈瑟菌感染患者应检测其他性传播疾病( STD)病原体,包括沙眼衣原体、梅毒螺旋体和人类免疫缺陷病毒( HIV) 。( 2) 沙眼衣原体: 沙眼衣原体培养、NAAT、直接免疫荧光分析、酶免疫分析均可用于检测宫颈沙眼衣原体感染。其中,NAAT 是美国食品药物管理局( FDA) 认证用于宫颈管拭子最敏感的诊断沙眼衣原体感染的方法。对沙眼衣原体感染的患者也应测试其他 STD 病原体。( 3) 生殖道支原体、解脲支原体: 支原体液体培养基及固体培养基均阳性培养结果为检测宫颈支原体感染的金标准,以此可明确诊断并行药敏试验,PCR 技术较培养法更敏感、特异、快速,对临床诊断有价值。


    3 宫颈感染的抗生素治疗


    目前,宫颈感染的治疗主要依据美国疾病控制中心性传播疾病诊治规范,主要为抗生素治疗。


    3. 1 常用抗生素分类及抗菌谱 针对常见病原体,宫颈感染的抗生素主要选用头孢菌素类、喹诺酮类、大环内酯类、四环素类药物治疗。目前,淋病奈瑟菌感染首选头孢菌素类药物治疗,沙眼衣原体及支原体首选大环内酯类或四环素类药物治疗。


    3. 1. 1 头孢菌素类抗生素 是由头孢菌素 C 经改造侧链得到的一系列半合成抗生素,抗菌谱广,对大多革兰阳性菌、革兰阴性球菌、螺旋体有效,引起的过敏反应、不良反应和毒副反应较低。针对宫颈感染主要选用第二、三代头孢菌素。其中,第三代头孢菌素对革兰阴性菌及厌氧菌有很强的杀菌作用。常见有头孢曲松、头孢克肟、头孢唑肟、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢他定等。第二代头孢菌素对革兰阴性菌的抗菌作用较之稍弱,常见有头孢呋辛、头孢孟多等。头孢西丁抗菌作用和抗菌谱同第二代头孢菌素,对厌氧菌作用更强,对 β 内酰胺酶稳定,习惯上也被列入第二代头孢菌素类中。


    3. 1. 2 喹诺酮类抗生素 是人工合成的含 4-喹诺酮基本结构,对细菌 DNA 螺旋酶具有选择性抑制作用的抗菌药物。抗菌谱广,尤其对革兰阴性杆菌有强大的抗菌作用。氧氟沙星抗菌活性强,对革兰阳性菌、阴性菌均有较强作用,对支原体、奈瑟菌属、厌氧菌也有一定活性。左氧氟沙星为氧氟沙星的左旋体,其抗菌活性约为氧氟沙星的 2 倍。但值得注意的是,氟喹诺酮类药物广泛应用后,已出现细菌耐药性。

 

    3. 1. 3 大环内酯类抗生素 是一类具有 12 ~ 16 碳内酯环共同化学结构的抗生素。本类抗生素对多数革兰阳性菌、革兰阴性球菌( 包括淋病奈瑟菌) 、大部分厌氧菌具抗菌活性,对某些螺旋体、支原体和衣原体也有抑制作用。目前常用的有阿奇霉素、红霉素、琥乙红霉素、红霉素碱、交沙霉素等。阿奇霉素对某些革兰阴性菌的作用比红霉素强,对支原体、衣原体等作用与红霉素相似。琥乙红霉素为红霉素的琥珀酸乙酯,在胃酸中较红霉素稳定,吸收不受进食的影响。


    3. 1. 4 四环素类抗生素 是一类较早应用于临床的常用抗生素,抗菌谱广,对革兰阳性球菌、革兰阴性球菌、杆菌及某些厌氧菌( 如拟杆菌、梭形杆菌、放线菌) 均有效,对支原体、螺旋体也有抑制作用。四环素由于抗菌谱广,口服有效,应用方便,曾长期广泛用于临床。近年来由于耐药菌株日益增多,疗效不够理想,且副反应较多,其临床应用已明显减少。强力霉素抗菌谱与四环素基本相同,体内、外抗菌力均较四环素为强,但存在与四环素的交叉耐药性。


    3. 2 宫颈感染的抗生素治疗


    3. 2. 1 宫颈淋病奈瑟菌感染的治疗 ( 1) 推荐方案: 头孢曲松 125 mg,单次肌注。若条件无法满足,可选择头孢克肟 400 mg,单次顿服; 或头孢唑肟 500 mg,单次肌注; 或头孢西丁 2 g,单次肌注,并口服丙磺舒 1 g; 或头孢噻肟 500mg,单次肌注。( 2) 淋病奈瑟菌和沙眼衣原体混合感染: 淋病奈瑟菌感染常合并沙眼衣原体感染,推荐治疗淋病奈瑟菌感染的同时常规行抗沙眼衣原体感染治疗。( 3) 耐喹诺酮淋病奈瑟菌: 由于耐喹诺酮淋病奈瑟菌感染的广泛存在,最新美国 CDC 诊治规范已经不把喹诺酮类药物列入淋病奈瑟菌感染治疗的推荐方案。( 4) 过敏、不能耐受和曾发生不良反应者: 目前,对第三代头孢菌素类药物过敏者少见。对曾发生严重青霉素过敏反应患者应慎用头孢菌素类药物。对于此类患者,可用阿奇霉素 2 g 单次顿服,但考虑到耐大环内酯类药物菌株的存在,此治疗方案应尽少采用。( 5) 妊娠者: 妊娠期首选头孢菌素方案,不能耐受头孢菌素者及怀疑或诊断为沙眼衣原体感染者可选用阿奇霉素。( 6) 可疑头孢菌素类治疗失败患者: 可疑头孢菌素类治疗失败或感染耐药菌株者应行淋病奈瑟菌培养 + 药敏试验,患者及性伴侣可重复使用头孢曲松 125 mg 单次肌注治疗。


    3. 2. 2 宫颈沙眼衣原体感染的治疗 ( 1) 推荐方案: 阿奇霉素1 g,单次顿服; 或强力霉素100 mg,口服,每日2 次,连用 7 d。替代方案: 红霉素碱 500 mg,口服,每日 4 次,连用7 d; 或琥乙红霉素 800 mg,口服,每日 4 次,连用 7 d; 或左氧氟沙星 500 mg,口服,每日 1 次,连用 7 d; 或氧氟沙星300 mg,口服,每日 2 次,连用 7 d。( 2) 妊娠期沙眼衣原体感染。推荐方案: 阿奇霉素 1 g,单次顿服; 或阿莫西林 500mg,口服,每日 3 次,连用 7 d。替代方案: 红霉素碱 500mg,口服,每日 4 次,连用 7 d; 或红霉素碱 250 mg,口服,每日 4 次,连用 14 d; 或琥乙红霉素 800 mg,口服,每日 4 次,连用 7 d; 或琥乙红霉素400 mg,口服,每日4 次,连用14 d。


    3. 2. 3 宫颈其他病原体感染的治疗 宫颈生殖道支原体、解脲支原体感染的治疗方案同沙眼衣原体感染的治疗。对合并滴虫性阴道炎或有症状细菌性阴道病的宫颈感染者也应同时治疗。


     3. 2. 4 特殊人群的治疗 ( 1) 性伴侣: 若患者发病前 60 d内有性接触,则对其此期间所接触的性伴侣进行淋病奈瑟菌和沙眼衣原体感染检测和治疗; 若患者发病前 60 d 内无性接触,则对其最近接触的性伴侣进行淋病奈瑟菌和沙眼衣原体感染检测和治疗; 在相应治疗完成及双方症状均消失前应避免性接触,以防止重复感染。( 2) 合并人类免疫缺陷病毒感染患者: 治疗方案同非 HIV 感染患者。


    3. 3 随访 对于宫颈淋病奈瑟菌、沙眼衣原体感染患者,不建议在推荐方案治疗后立即复查来评价疗效,患者及性伴侣应在治疗完成后 3 ~6 个月进行复查。


    3. 4 复发性或持续性宫颈感染 对复发性或持续性宫颈感染患者,应评估有无再次感染性传播病原体。如果可排除再次感染、排除细菌性阴道病且性伴侣已检查和治疗,对这类患者的处理尚无统一意见,生殖道支原体对此是否存在影响尚待进一步研究。

    综上所述,宫颈感染的诊治,尤其是抗生素的规范应用,已在我国引起重视。提高对女性宫颈感染和性传播疾病的认识,正确、合理地诊断,规范化运用抗生素治疗,覆盖相关病原体,对降低宫颈感染的发病及其所引起的相关问题都有重要意义。

 

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