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宫颈上皮内病变——女性朋友必看!

作者:人卫妇产科学
人卫妇产科学 2019-10-15 阅读 字号:T|T

宫颈病变狭义上主要指宫颈的癌前病变,包括宫颈鳞状上皮内病变(CIN)和腺上皮内病变(CGIN)。


子宫颈鳞状上皮内病变(SIL),是与子宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈病变,流行病学调查发现SIL和子宫颈癌与人乳头瘤病毒(HPV)感染、多个性伴侣、吸烟、性生活过早(<16岁)、性传播疾病、经济状况低下和免疫抑制等因素相关。常发生于25~35岁妇女。大部分低级别鳞状上皮内病变(LSIL)可自然消退,但高级别鳞状上皮内病变(HSIL)具有癌变潜能。SIL反映了子宫颈癌发生发展中的连续过程,通过筛查发现SIL,及时治疗高级别病变,是预防子宫颈浸润癌行之有效的措施。SIL既往称为“子宫颈上皮内瘤变(CIN)”,分为CIN1、CIN2和CIN3三级。宫颈腺上皮内病变的分类可参照CIN分类。原位腺癌对应于CGIN3或H-CGIN,是浸润性腺癌的癌前病变,临床相对少见。近年来,宫颈腺癌的发病率有所上升,临床上应予重视。WHO女性生殖器肿瘤分类(2014)建议采用与细胞学分类相同的二级分类法(即LSIL和HSIL),LSIL相当于CIN 1,HSIL包括大部分CIN 2和CIN 3。二级分类法简便实用,提高了病理诊断的可重复性,较好地反映了HPV 相关病变的生物学过程,能更好地指导临床处理及判断预后。


病  因


流行病学调查发现宫颈癌前病变与人乳头瘤病毒感染、多个性伴侣、吸烟、性生活过早(<16岁)、性传播疾病、经济状况低下和免疫抑制等因素相关。其中,HPV感染是宫颈癌前病变的必要因素。


目前发现的HPV基因型别已超过200种。按其致癌能力,可分为高危型、潜在高危型和低危型3类。高危型包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68型;潜在高危型包括26、53、66、67、70、73、82型;低危型包括6、11、40、42、43、44、54、61、72、81、89型。HPV-16具有最强的致癌能力,全世界范围内,55%~60%的宫颈癌和它有关。HPV-18是第二常见的致癌类型,与10%~15%的宫颈癌相关。


临床表现


宫颈上皮内病变无特殊症状。偶有阴道排液增多,伴或不伴臭味。也可在性生活或妇科检查后发生接触性出血。检查子宫颈可光滑,或仅见局部红斑、白色上皮,或子宫颈糜烂样表现,未见明显病灶。


诊  断


宫颈上皮内病变的诊断应采用子宫颈细胞学检查和(或)高危型HPV-DNA检测、阴道镜检查、子宫颈活组织检查的“三阶梯”程序,确诊需靠组织学病理。


患者门诊分流


有同房后阴道流血、阴道排液、不规则阴道流血等症状或妇检发现宫颈外观异常者可先在门诊按筛查程序进行检查,病理确诊后,如需进行宫颈锥切则收住院行手术治疗,如需物理治疗可在门诊治疗。


宫颈癌筛查


宫颈癌预防包括三级。一级预防即HPV疫苗接种,二级预防即宫颈癌筛查,三级预防即宫颈癌的早诊早治。HPV疫苗在降低宫颈癌发生率方面确有成效。近年来,随着二价、四价、九价HPV疫苗在我国陆续上市,中国也迎来HPV疫苗接种热潮。但因我国幅员辽阔,人口众多,HPV疫苗接种尚未普及,且HPV疫苗应用历史不长,筛查仍然十分重要。


目前,我国拥有国际上常用的宫颈癌筛查、分流、转诊技术,如宫颈脱落细胞学、人乳头瘤病毒(HPV)检测、肉眼观察、p16/ki67双染和阴道镜检查等。


宫颈病变的预防


HPV疫苗的出现,使宫颈癌成为可以预防的疾病。目前,全球有三种HPV疫苗,即葛兰素史克公司生产的二价疫苗Cervarix、默克公司生产的四价疫苗Gardasil及九价疫苗Gardasil9。Cervarix针对HPV 16/18,Gardasil针对HPV 6/11/16/18,Gardasil9针对HPV 6/11/16/18/31/33/45/52/58。目前三种疫苗均已在中国上市。


FDA和CDC建议11~12岁男女性均应常规接种HPV疫苗,按照各州法律,年龄可做调整,最早可从9岁开始。如果12岁仍未接种,补种年龄为13~26岁。11~12岁并未开始性生活的人群,在接种后可获得最好的免疫效果。女性既往是否有CIN、VIN或生殖道疣病史,不影响接种。接种疫苗后产生的抗体反应,可持续15年。在美国,FDA未批准年龄超过26岁的女性接种HPV疫苗,但是在中国香港,接种年龄上限可达到45岁。9价疫苗在中国内地的接种上限也是45岁。


三种疫苗的接种方案均为3针方案,具体方案如下:


Cervarix:0,1,6个月。

Gardasil:0,2,6个月。

Gardasil9:0,2,6个月。


疫苗接种后常见的不良反应包括疼痛、肌肉紧张、局部水肿、包块、局部皮肤发红、头痛、发热、恶心、头晕、呕吐。部分患者接种时会发生晕厥,因此,可考虑平卧接种,并在注射后留院观察15分钟,如果接种后不良反应表现符合超敏反应,后续接种需谨慎或终止。


接种期间可以有性生活,但建议避孕,接种前不需常规检查是否妊娠,但若接种期间发现妊娠,可停止接种,待分娩后再继续完成接种。


最后必须明确的是,接种了HPV疫苗的妇女,常规筛查仍必不可少,即使是9价疫苗,预防效果也只有90%,还有其他高危型以及个别没有HPV感染的宫颈癌发生。


逸仙推荐


1.推荐有性生活妇女进行常规的宫颈癌筛查。


2. 推荐采用以细胞学为基础的筛查方法,有条件可以采用细胞学+HPV分型的双筛方案。


3. 病理诊断推荐采用2级分类法,即LSIL 和HSIL。


4.细胞学


5. 旧分类CIN2患者推荐行P16免疫组化分流,若为阴性推荐严密随访,如阳性按HSIL处理。


6.细胞学为AGC,推荐行阴道镜+宫颈管取样+内膜活检。


7. 妊娠期宫颈细胞学异常,排除浸润癌后可以待产后6周再处理。


 8. 宫颈锥切推荐LEEP,宽度推荐在病变外侧3mm或碘不着色区外侧  3mm以上,切除深度有生育要求者推荐<15mm,无生育要求者推荐<25mm,诊断性锥切<10mm。


推荐13~45岁女性接种HPV预防疫苗。

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