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阴道炎治疗进展及相关问题

作者:石一复
  摘要 阴道是女性人体构造不可缺少的部分,阴道的微生态和免疫功能平衡破坏易引起阴道炎症或相关疾病。阴道炎根据其病因和病原体的不同有十余种之多。现就常见阴道炎的治疗及其进展进行阐述,并对阴道炎治愈标准及相关问题进行讨论,以期对临床医师实践有所裨益。
  关键词 微生态 外阴阴道 假丝酵母菌 病滴虫性阴道炎 细菌性阴道病 乳杆菌 
  女性阴道是月经和白带的通道,是分娩的经路和性交的主要场所,是女性人体构造不可缺少的部分之一,应保持其完整性和正常的功能。
  阴道结构和微生态变化
  女性阴道呈管状,上接子宫,下连处女膜,前后扁平,通过阴道前庭与大小阴唇与外界相通,前为膀胱、尿道及尿道口;后为直肠及肛门,所以可因外环境、尿道口、肛门口的改变而影响阴道的环境。
  阴道内存在革兰阴性和革兰阳性球菌及杆菌及其他微生物(如人型支原体、解脲支原体、酵母
菌等)共计29种之多,一般至少可检出7~8种。正常阴道菌群中数量最多的是乳杆菌,占95%,可达8x107/mL,与其他菌群共生和拮抗。正常情况下,阴道的微生态和免疫功能平衡,阴道pH值在正常范围之内不易发生炎症。影响阴道微生态的因素有:
  阴道pH值;激素活性;女性一生中不同时期菌群的变迁;月经周期;妊娠;阴道壁生物电势;避孕工具(避孕套、子宫帽、阴道隔膜、阴道橡皮圈、宫内节育器的尾丝等);月经用品;性交(精液润滑黏液的强碱性、性交后8 h阴道pH值不能恢复正常,性交频度等);阴道或宫颈手术;阴道消毒剂和阴道冲洗;药物(全身或阴道局部使用抗生素、免疫抑制剂等);维持阴道平衡的乳杆菌减少,乳杆菌维持阴道酸性环境和可产生H:0:及其他微生物因子;贫血;甲状腺机能减退;感染因素等,均可影响阴道微生态和免疫功能。
  阴道分泌物
  女性通常从初潮开始出现白色黏液样白带,在月经中期呈多量的黏液样或水样分泌物,之后变稠,在月经周期后半期,随着孕酮水平的升高,分泌物逐渐减少呈白色。阴道分泌物异常增多常由阴道或子宫颈病变所致,其中炎症占有很高的比例,阴道分泌物异常首先应询问病史,包括分泌量、有无异味、其色泽、有无瘙痒;也应了解有无其他并发症,如糖尿病或人免疫缺陷病毒(HIV)感染;近期口服药物,如广谱抗生素或口服避孕药;既往有无相同的外阴阴道症状发作及治疗情况等。
  阴道炎的种类
  阴道炎是常见病和多发病,是不同疾病引起的多种阴道黏膜炎性疾病的总称,一般教材和参考书均只提及常见的数种,而实际阴道炎根据其病因和病原体的不同有十余种之多:滴虫性阴道炎;假丝酵母菌(原称念珠菌)阴道炎;老年性(或萎缩性)阴道炎;细菌性阴道病;婴幼儿性阴道炎;病毒性[人乳头瘤病毒(HPV)、单纯疱疹病毒(HSV)]阴道炎;淋菌性阴道炎;阿米巴性阴道炎;脱屑性阴道炎;药物性阴道炎;气体性阴道炎;结核性阴道炎;非特异性阴道炎;阴道溃疡(急性、慢性);放射性阴道炎;过敏性阴道炎;蛲虫性阴道炎等,临床上50%以上的阴道炎为混合感染。
  
  常见阴道炎的治疗进展

  目前阴道炎治疗疗效不理想,复发率高,患者依从性差。阴道炎治疗目的是有效治疗临床症状,降低复发率。重建阴道生态系统,恢复阴道防御机能是关键。治疗选用药物最好是强效、快速、复发率低和安全。以下介绍几种常见阴道炎治疗进展。
  一、滴虫性阴道炎
  2003年世界卫生组织(WHO)有关性传播疾病(STD)诊治指南推荐方案:①初治者:甲硝唑2 g单次口服或替硝唑2 g单次口服,也可甲硝唑500 mg2次/d~7 d或替硝唑500 mg 2次/dx7 d。女性患者口服治愈率82%-89%,性伙伴同时治疗者治愈率95%。② 局部用药:不能耐受口服或不适宜全身用药可选择阴道局部用药,局部用药有效率≤50%,采用甲硝唑阴道泡腾片0.2 g,每晚1次,连用7 d。③ 性伙伴治疗:此病主要由性行为传播,性伙伴应同时治疗,治疗期间禁性生活。④ 随访:治疗后需随访至症状消失,症状持续存在者治疗后1个月复查,初次治疗失败者可增加药量及疗程,初次治疗失败者可重复用甲硝唑0.4 g 2-3次/dx7 d;若治疗仍失败,甲硝唑2 g 1次/dx3~5 d。
  有关妊娠期用甲硝唑有争议,曾认为甲硝唑可致畸,妊娠期禁用。最近美国一些随机对照研究发现,人类妊娠期用甲硝唑并未增加胎儿畸形率;美中国品药品监督管理局(FDA)将甲硝唑列为B类。中国药物手册等仍将甲硝唑列为妊娠期禁用。妊娠期滴虫性阴道炎可致胎膜早破、早产等:
  二、外阴阴道假丝酵母菌病(vvc)
  1.VVC诊治指南(2006) VVC通常由白假丝酵母菌引起,75%的女性至少罹患1次VVC,40%~50%女性可患本病2次或2次以上。
  根据临床表现、微生物学、宿主情况及对治疗反应,将VVC分为两类:① 单纯性:散发或非经常发作,轻度或中度,病原菌为白假丝酵母菌,宿主免疫功能正常。② 复杂性:复发、经常发作,重度,非白假丝酵母菌,宿主糖尿病未控、免疫力低下、妊娠妇女、应用免疫抑制剂者。10%~20%的女性会发生复杂性VVC。确诊为有阴道炎症状和体征的女性.有下列阳性结果之一即可确诊:① 阴道分泌物10%KOH湿片/革兰染色显微镜发现假丝酵母菌芽孢或假孢丝。② 阴道分泌物培养或其他试验结果为假丝酵母菌阳性。VVC好发于pH正常(<4.5)的阴道环境。
  VVC的治疗:① 对有症状和体征,10%KOH湿片阳性者应接受治疗。培养阴性者,若有多种症状和体征应重复培养。无培养条件,具有VVC任何一种症状的女性,即使湿片阴性,也考虑经验性治疗。培养阳性,但无阴道炎症和体征,并非治疗指征。
  10%-20%女性阴道中存在假丝酵母菌和其他酵母菌。②短期局部用药(单次或1~3 d方案,可有效治疗单纯性VVC。局部用唑类药比制霉菌素更有效,唑类药可使80%~90%患者症状缓解,且培养阴性。治疗方案中的乳膏和栓剂中基质是油脂者,可破坏乳胶避孕套和避孕隔膜。VVC一般不推荐性伴侣治疗,但反复感染者应考虑性伴侣治疗。少数男性有龟头炎—— 红斑、瘙痒等,抗真菌药可缓解。③ 推荐阴道内用药— — 般无不良反应,局部可有灼痛或刺激感。2%布康唑乳膏或1%克霉唑乳膏或2%米康唑乳膏或6.5%噻康唑软膏或0.4%特康唑软膏或0.8%特康唑软膏。克霉唑阴道片500 mg单次用药,100 mg/dx7 d,100 mg 2次/dx3 d。米康唑阴道片100 mg/dx7 d;200 mg/dx3 d;1 200 mg单次用药。制霉菌素片10万U/dxl4 d。口服:氟康唑片150 mg单次口服,偶有恶心感 :@复发性VVC治疗:推荐延长初始治疗疗程,如可用7~14d的局部治疗或氟康唑口服3次(第1天100 mg,第4天150 mg,第7天200 mg,每3天服1次)。⑤ 复发性VVC维持治疗:每周口服氟康唑(100 mg,150 mg或200 mg)x6个月,作为1疗程。若此方案不行,推荐每周2次局部外用200 mg克霉唑或每周1次克霉唑。仍有30%~50%患者维持治疗终止后又复发。⑥ 重度VVC治疗:局部外用唑类药7M4 d或EI服氟康唑150 mg,3 d后再服1次。⑦非假丝酵母菌VVC:尚无最佳方案,可选用氟康唑以外的其他唑类药(口服或局部用药)并延长抗真菌治疗(7~14 d)作为一线药。复发时推荐600 mg硼酸胶囊置阴道1次/dxI 4 d,此方案70%临床和真菌学治愈。 妊娠期推荐唑类药局部治疗。@HIV感染合并VVC每周应用200 mg氟康唑,长期预防性治疗可有效减少VVC的发生。
  2.中华妇产科分会方案(表1)

  j、细菌性阴道病(BV)
  1.全身治疗甲硝唑500mg tin 2次/d或400mg口服3次/dx7 d或甲硝唑2 g单次口服;克林霉素300 mg口服2次/dx7 d或氨苄青霉素500 mg口服4次/dx7 d。
  2.局部治疗2%克林霉素霜5 g放置阴道,每晚1次,7 d;或甲硝唑500 mg塞入阴道,每晚1次,7~0 d。
  3.性伴侣治疗不需常规治疗。
  4.妊娠期BV治疗本病与不良妊娠结局有关,所以任何有症状的妊娠者及无症状高危妊娠妇女(有胎膜早破、早产史)均应行细菌性阴道病筛查和治疗。在妊娠期有合并上生殖道亚临床感染可能,多选用口服甲硝唑200 mg,3-4次/d,7 d;或克林霉素300 mg 2次/d,7 d。
  美国妇产科学会(aCOO)产科实验委员会声明:有预产期前分娩史者,妊娠3个月后进行BV筛选,确诊BV后,口服甲硝唑或红霉素1周,则预产期前分娩率减少。如抗生素阴道内使用或抗生素不包括甲硝唑,则预产期前分娩率不会降低。
  甲硝唑是治疗BV的第一代药物,也可用第二代替硝唑或第三代奥硝唑,林可霉素常用于妊娠期
或甲硝唑类治疗失败者,也有使用氨苄青霉素500 mg口服4次/d。共7 d。
  四、老年性阴道炎
  老年性阴道炎者局部或全身使用雌激素治疗即可恢复。局部用药可使用倍美力软膏,每支14 g,每克含0.625 mg天然结合型雌激素,用于治疗萎缩性阴道炎、尿道炎,每日0.5~1 g,阴道内使用,可重建阴道内环境,增加细胞内糖原,建立阴道正常菌群,恢复pH值,抵抗致病菌感染,改善阴道和泌尿系症状。一般使用36 h内开始作用,2周内使阴道黏膜恢复正常。也可使用欧维婷,同样可取得良好效果。全身用药常用药物有尼尔雌醇、利维爱、克龄蒙等。老年性阴道炎细菌培养97.2%有细菌生长,以兼有需氧菌和厌氧菌、单纯需氧菌、金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、大肠埃希菌等多见,故在使用雌激素类药物前也宜先局部使用针对性的阴道栓剂,待炎症稍控制后再使用局部雌激素软膏为好。
  阴道炎治愈标准的商榷及治疗注意点
  阴道炎治愈标准在书本中或论文中均以症状消失、体征恢复正常、病原体消失为度,所以常见的有关各种阴道炎疗效或药物炎症报告中也均以上述3项为标准,但许多病例治疗后短期
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