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阴道微生态诊治的最新进展

作者:安瑞芳,曾宪玲
西安交通大学第一附属医院 2017-9-11 阅读 字号:T|T

1、阴道微生态概述
阴道微生态体系由阴道解剖结构、周期性的内分泌变化、阴道局部免疫系统和阴道内微生物菌群四大部分组成。其中,阴道内正常的微生物菌群是阴道微生态研究的核心内容,它们与宿主、环境相互制约,相互协调,保持阴道微生态体系的动态平衡。乳杆菌是阴道微生态体系的优势菌群,通过黏附定植、免疫调节、分泌活性物质来维持阴道菌群的生态平衡。   


2、阴道微生态的诊断
正常阴道微生态是指:阴道菌群的密集度为Ⅱ~Ⅲ级、多样性为Ⅱ~Ⅲ级、优势菌为乳杆菌、阴道pH值为3.8~4.5、乳杆菌功能正常(H2O2分泌正常)、白细胞酯酶等阴性。当上述任何一项指标异常,即可诊断为阴道微生态失调状态。这一状态大部分是暂时性的,机体抵抗力好转即可恢复正常,但当致病菌增加或机体抵抗力下降,即可导致阴道感染,常见的多达36种,如细菌性阴道病(bacterialvaginosis,BV)、滴虫性阴道炎(trichomonas vaginitis,TV)、外阴阴道假丝酵母菌病(vulvovaginal candidiasis,VVC)、需氧菌性阴道炎(aerobicvaginitis,AV)、细胞溶解性阴道病(cytolytic vaginosis,CV)和混合性感染。
有关AV的诊断尚缺乏统一、规范的标准,目前主要采用Donders评分和Tempera诊断标准。Donders评分≥3分即可诊断AV。Tempera等结合临床特征及湿片特点针对AV提出的诊断标准包括以下4点:(1)阴道分泌物呈黄色、有异味但氢氧化钾试验阴性。(2)pH值>5.0。(3)镜下(×400)见白细胞增多。(4)乳杆菌分级≥Ⅱa(见Donders评分中的乳杆菌分级)。β-葡萄糖醛酸酶是由B族链球菌和大肠埃希菌产生的,凝固酶是由金黄色葡萄球菌、粪肠球菌产生的,此两者对AV的诊断具有很高的敏感度和特异度。近来有台湾学者采用商品化的AV/BV五项联合测定试剂盒对患者进行检测,然而作为一种新的诊断系统,该学者并未将其与Donders评分、Nugent评分或测序技术的符合度进行比较。因此,其敏感度及特异度尚有待进一步研究。
目前,有关BV的诊断标准不一,有采用Amsel临床诊断标准的,也有采用国际上通用的Nugent评分。预成酶法中的唾液酸苷酶阳性提示有厌氧菌感染,高度怀疑BV。随着分子生物学技术的发展与应用,一项名为“阴道分子标志”的研究对426例非裔妇女阴道微生物的DNA进行定量PCR后发现,联合加德纳菌-奇异菌属-乳酸菌计数对诊断BV有着较高的诊断价值,敏感度是93.4%、特异度是83.6%,可早期及时发现阴道微生态失调,并能准确诊断BV,但因其耗时耗力,需要精密仪器和专业技术人员,因此,暂未应用于临床。Rumyantseva等对98例欧裔妇女阴道内的加德纳菌、奇异菌属和乳酸菌进行实时定量PCR检测,并与Nugent评分、湿片镜检结果对比分析后发现,PCR检测具有较高的敏感度,可用于区分正常阴道菌群和BV,但文章认为湿片镜检仍是诊断BV的首选方法。Sobel等采用离子迁移谱法检测115份阴道分泌物中三甲胺、腐胺和尸胺等生物胺的含量,并与Amsel法检测相比发现,离子迁移谱法诊断的敏感度为95.5%、特异度为98.9%、准确度为94.4%,且由于该法快速、方便,有望成为阴道感染的快速诊断方法。Dols等采用基于16S rRNA的高通量测序技术分析了20位BV患者及20位健康女性阴道中乳杆菌丰度及菌群多样性,结果发现,健康女性阴道中主要以惰性乳杆菌或卷曲乳杆菌为主,乳杆菌明显多于BV患者;BV患者阴道中主要以加德纳菌等厌氧菌为主,菌群多样性更高,提示乳杆菌丰度联合菌群多样性可用于评估BV。
CV的临床诊断是一种排它性诊断。阴道pH值在3.5~4.0。分泌物镜检特点:(1)少量白细胞。(2)鳞状上皮细胞溶解、上皮细胞核裸露、较多的细胞碎片。(3)乳杆菌大量存在,出现“假线索细胞”(乳酸杆菌过度生长,覆盖于上皮细胞而类似线索细胞)。(4)缺乏加德纳菌属、假丝酵母菌、滴虫、线索细胞或其他病原体,即可明确诊断为CV。
TV的诊断依赖阴道分泌物湿片镜检,该法快捷、经济,但准确度受检验者的主观影响较大。胱胺酰蛋白酶阳性提示有滴虫感染。培养法为诊断的金标准。一项旨在探讨免疫细胞化学在TV(尤其是无症状TV)中诊断价值的研究对55例无症状人类免疫缺陷病毒(HIV)感染孕妇的阴道分泌物同时进行滴虫培养和免疫细胞化学法检测,结果发现,滴虫培养阳性有4例(7.27%),免疫细胞化学检测阳性有14例(25.45%),差异有统计学意义(P=0.002)。同时,该研究采用梯度稀释法发现,免疫细胞化学对滴虫的检测界值为1个/mL,而滴虫培养为 100个/mL。由此可见,免疫细胞化学诊断TV的灵敏度更高,有望成为TV的常规检测方法。Radonjic等对200份阴道分泌物进行湿片镜检、吉姆萨染色、吖啶橙荧光染色和PCR检测,以滴虫培养的受试者操作特征曲线为标准,获得其诊断TV的敏感度分别为66.67%、52.38%、71.43%、80.95%,特异度分别为100.00%、100.00%、99.44%、97.21%。其中PCR检测敏感度和特异度均较高,有望取代培养法,但其可推广性和经济学效应仍有待进一步研究。
阴道分泌物湿片镜检见酵母菌菌丝(假菌丝)或芽生孢子即可诊断VVC。门冬酰胺蛋白酶及乙酰氨基葡糖苷酶阳性提示真菌感染。培养法用于临床症状明显而显微镜检阴性者、复发性外阴阴道假丝酵母菌病(recurrent vulvovaginal candidiasis,RVVC)或疑似耐药菌株感染者,同时可进行药敏试验,以达到明确诊断、筛选有效抗真菌药物的目的。
Guzel等收集了103例健康女性和371例VVC患者的阴道分泌物,同时进行传统沙氏培养基和科玛嘉显色培养基培养,真菌检出率分别为92.2%和95.1%,并且显色培养基在24 h即可进行真菌鉴定,因此,具有检出率高、方便快捷的优点。
Marot-Leblond等对无症状行常规妇科检查的75例女性和有阴道感染症状的130例女性的阴道分泌物同时进行革兰染色镜检、培养和免疫色谱层析分析,结果显示:显微镜检的灵敏度为61%、特异度为100%,培养法的灵敏度为100%、特异度为82%,免疫色谱层析的灵敏度为96.6%、特异度为98.6%。由此可见,免疫色谱层析的灵敏度和特异度均较高,且操作简便。


3、阴道微生态失调的治疗
长期以来,阴道微生态失调的治疗存着的三大难题——抗生素合理应用率低、治愈率低、复发率高。近年来,随着阴道微生态评价体系的建立和推广应用,从微生态角度来审视阴道感染性疾病,重新制定了阴道感染性疾病的治疗原则为:合理使用抗生素、修复受损的阴道黏膜和恢复阴道微生态平衡。
抗菌治疗需要建立在阴道微生态评价体系的基础上,明确病原菌以及是否合并其他感染。遵循个体化原则,重视疾病的分类诊断,选择最合适的治疗方案进行规范治疗,以期达到患者的症状、体征和病原菌消失之目的。
完整的阴道黏膜是抵抗病原菌的天然屏障,因此,在抗菌治疗后务必要注意修复受损的阴道黏膜,这主要包括促进黏膜增殖、愈合破损黏膜、恢复黏膜局部免疫功能。目前,常用方法是应用雌激素,一方面,它可促进阴道黏膜基底细胞分裂增殖来修复破损的黏膜,另一方面,它可刺激阴道上皮增生增厚,糖原含量增加,乳杆菌的作用下又可分泌抑菌活性成分,从而有效抑制病原菌繁殖。
传统的单纯抗菌治疗虽能在短时间内杀灭致病菌,但治疗周期长、患者依从性差、效果不佳、复发率高,而继发感染未消除、阴道微生态平衡未恢复是复发的关键。当前,阴道微生态评价体系为临床治疗提供了新理念,即从以往杀灭微生物为主的传统治疗理念过渡到补充益生菌、恢复阴道正常微生态环境为目的的新型治疗理念。因此,目前多提倡联合应用抗生素和益生菌或益生元,采用高效敏感的抗生素及时杀灭致病菌、有效抑制致病菌继续增殖,同时积极补充乳杆菌或益生元促进阴道恢复微生态平衡,防止复发和继发感染。
AV复发的病因尚不明确,但通过重建阴道微生态平衡并结合抗菌治疗,复发的比例明显下降。Donders等指出,在AV治疗中,交替应用乳杆菌制剂和广谱抗生素可有效降低长期应用抗生素的副反应。Han等认为,应用抗生素的同时局部应用微生态制剂可恢复阴道菌群,降低AV的复发。
BV经唑类药物治疗后,症状明显减轻,有效率为75%~80%,但随后易出现继发性VVC、AV以及复发等问题。研究发现,在复发性BV治疗中给予乳酸杆菌阴道胶囊进行巩固治疗,积极恢复阴道微生态平衡,可明显提高治愈率、降低复发率。Heczko等对复发性BV及AV进行随机、双盲、安慰剂对照研究后发现,与安慰剂组相比,联合口服益生菌(成分是发酵乳杆菌、植物乳杆菌和加氏乳杆菌)可降低并维持阴道较低pH值和Nugent评分,并可增加阴道内乳杆菌数量,从而延长复发时间。Tomusiak等的一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究发现,给予中间型BV患者阴道用益生菌制剂(成分是发酵乳杆菌、植物乳杆菌和加氏乳杆菌)治疗后,阴道pH值和Nugent评分明显降低,乳杆菌种类和数量明显增多。而另一项前瞻性病例对照研究将250例非孕、性活跃期的女性分为常规治疗组(甲硝唑500mg,2次/d,共7 d)和益生菌联合治疗组(常规治疗后,继续鼠李糖乳杆菌BMX 54治疗),结果发现联合治疗组在随访2个月后阴道菌群恢复正常,且在随访6个月和9个月时的复发率更低、阴道pH值更低。
RVVC在应用抗真菌药物杀灭假丝酵母菌的同时也破坏了阴道微环境,使阴道局部菌群失调、酸碱平衡紊乱、原有的防御体系受损,易造成耐药,并增加复发的风险。通过应用乳酸杆菌制剂帮助重建阴道微生态平衡,发挥阴道自净作用,增强免疫力,可明显缩短治疗周期,降低复发率。Pendharkar等对BV和VVC患者给予单纯抗菌治疗和联合乳杆菌(阴道EcoVag胶囊,成分是鼠李糖乳杆菌DSM 14870和加氏乳杆菌DSM 14869)治疗后的效果进行评价,结果发现联合治疗组在6个月和12个月的治愈率更高。体外实验发现,罗伊乳杆菌GR-1和鼠李糖乳杆菌RC-14在低pH值时可明显抑制白假丝酵母菌活性,并最终导致其死亡,同时,转录组学分析表明,乳杆菌可增加白假丝酵母菌应激相关基因的表达,而减少耐药相关基因的表达。 Deidda等研究唑类药物(咪康唑和氟康唑)和发酵乳杆菌(LF5、LF09、LF10和LF11)对5种酵母菌(白假丝酵母菌、近平滑念珠菌、光滑酵母菌、热带假丝酵母菌和克柔酵母菌)的抑菌能力,结果发现,4种乳杆菌菌株均可明显抑制5种酵母菌生长,抑制程度可达4个对数级,而咪康唑的最大抑制程度也比乳杆菌低2个对数级。
另外,使用益生菌改善阴道微环境,抑制异常阴道菌群的生长,降低不良妊娠结局发生的风险是目前研究的热点。一项旨在探讨妊娠期口服益生菌(成分为鼠李糖乳杆菌和罗伊氏乳杆菌)对阴道菌群影响的随机、安慰剂对照研究发现,口服益生菌对中期妊娠患者的阴道菌群并未产生显著影响。另一项动物实验给予妊娠小鼠宫内注射脂多糖和(或)鼠李糖GR-1上清,结果发现,鼠李糖GR-1上清可明显降低脂多糖诱导的早产及相关炎症因子,这说明给予妊娠患者乳杆菌治疗可在一定程度上降低早产。
目前,治疗用的乳酸杆菌均为商品化的非人源性乳酸杆菌,由于个体差异及免疫等因素而不能在阴道中长期定植和增殖,也不能长期维持阴道微生态平衡,并且不同妇女阴道中产H2O2的乳酸杆菌种类和数量也不同。因此,如何将具有高定植、高增殖能力的人源性乳酸杆菌种植到患者阴道中是目前恢复阴道微生态平衡治疗的难点和重点。戴小波等研究发现,自体乳酸杆菌体外增殖后再回植技术能灵活选择高活性、低代次的乳酸杆菌进行移植,从而快速建立具有自身生物学特征的微生态系统,促进乳杆菌长期定植和增殖,为阴道炎的临床治疗和预防提供了一种新的思路。陈廷涛等研制的阴道微生态制剂——益生菌避孕套,采用“以菌制菌”的生态理论,通过在避孕套前端或者贮存液中添加益生菌,使益生菌在性生活过程中可均匀地分布于阴道内,从而起到恢复阴道菌群和自净作用,可有效治疗和预防BV、VVC和TV。(参考文献略

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