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混合性阴道炎的诊治辨析

作者:张帝开,秦君璞
中国实用妇科与产科杂志 2017-9-5 阅读 字号:T|T

阴道感染性疾病是女性常见的生殖道感染性疾病,为临床妇女就诊的最常见疾病。根据病原体的不同,阴道感染性疾病可分为10余种,其中,细菌性阴道病(bacterialvaginosis,BV)、滴虫性阴道炎(trichomonal vaginitis,TV)、外阴阴道假丝酵母菌病(vulvovaginal candidiasis,VVC)和需氧性阴道炎(aerobicvaginitis,AV)较为常见,其他有病毒性阴道炎等。通常认为,两种或两种以上病原体合并存在而引发的阴道炎症性疾病,称之为混合性阴道炎。临床中,混合性阴道炎较单个病原体感染引起的阴道炎治疗上更具有复杂性,仍为临床治疗中的难点。目前,关于混合性阴道炎的诊断和治疗存在着一定的争议,现本文就混合性阴道炎的诊断和治疗进行探讨。


1、混合性阴道炎的发病率   

文献报道中混合性阴道炎的发病率差异较大。国内2011年薛凤霞等综合文献后报道阴道混合感染的发生率20%~40%,常见类型为BV+VVC、VVC+AV和BV+AV。2012年江培元等报道,对1260例门诊就诊阴道炎患者,采用白带常规镜检联合需氧菌阴道炎/细菌性阴道病联合测定技术对阴道分泌物进行检测,检出阴道感染患者912例,其中单一性感染487例(53.4%),混合感染患者425例(46.6%),最常见的有AV+BV、BV+VVC、AV+TV。2014年朱素娟等报道,对1982例主诉阴道分泌物增多、异味、外阴瘙痒、灼痛、性交痛等症状的门诊患者同样采用镜检法和需氧菌阴道炎/细菌性阴道病联合测定技术对阴道分泌物进行检测,发现单纯AV患者61例(15.33%),AV混合感染患者337例(84.67%),其中最常见的类型为AV+BV、AV+VVC、AV+TV。国外2011年Goel等报道,对40例人类免疫缺陷病毒(HIV)合并阴道炎患者采用镜检法、真菌培养和细菌培养等方法对阴道分泌物进行检测,结果显示,混合性阴道炎患者占30%。

然而,2011年Rivers等通过研究对混合性阴道炎的发病率提出质疑。该研究显示,338例阴道炎患者中,仅15例(4.4%)为混合性阴道炎患者。研究对象中采用镜检法和真菌培养法检测假丝酵母菌和BV均阳性者132例(39.1%),有VVC和BV症状且实验室检测假丝酵母菌和BV均阳性者42例(12.4%),分别采用VVC的诊断标准(即外阴瘙痒/灼痛、阴道凝乳状/豆渣样分泌物、实验室镜检法或真菌培养假丝酵母菌检测阳性)和BV的诊断标准(Amsel诊断标准及Nugent评分)诊断VVC和BV同时存在者15例,即为混合性阴道炎患者。由此,研究者得出结论,混合性阴道炎发病率并不高,部分BV患者阴道内存在假丝酵母菌的定植而出现实验室检测阳性,这种情况并不能被认为是VVC和BV的合并感染。

可见混合性阴道炎的发病率除了与种族差异、地域、实验技术有关,与其诊断标准密切相关,如何诊断混合性阴道炎是一个富有争议但非常重要的问题。


2、混合性阴道炎的诊断

混合性阴道炎指同时存在至少两种病原体分别或协同地造成阴道异常的局部环境,从而引起相应的临床症状和体征。但需要注意的是,混合性阴道炎的诊断不应简单建立在实验室检测的基础上,而应该结合患者的临床症状及体征综合判断。

2.1    混合性阴道炎的诊断流程    混合性阴道炎的正确诊断依赖于以下几点:(1)仔细询问患者阴道炎症状的性质、类别、持续时间,有无诱发因素,生活习惯以及近期用药情况。(2)关注患者的既往阴道炎发病情况,对可能反复发作的阴道炎症或不同时期曾存在不同的阴道炎症病史应高度警惕,注意有无混合性阴道炎存在。(3)认真地进行妇科检查,注意阴道黏膜情况,有无炎性反应,阴道分泌物的特征,对于单一阴道炎症无法解释的阴道黏膜及分泌物特征应注意有无混合性阴道炎的存在。(4)对于患者阴道分泌物行阴道微生态检测评估,条件不足者行生理盐水湿片及革兰染色涂片镜检,查找滴虫、线索细胞、真菌,记录镜下白细胞及优势菌群情况,必要时结合细菌培养、真菌培养结果综合判断。

2.2    混合性阴道炎与病原体检测阳性    混合性阴道炎并非单纯对应于两种及以上病原体检测阳性的阴道炎,而是两种及以上阴道炎的合并出现,感染的两种及以上病原体均引起了相应的临床症状,并表现出相应的体征。如果临床中检测到两种病原体阳性,但只有其中一种与患者出现的症状、体征相关,那这种情况并不能被认为是混合性阴道炎。例如临床中因“白带异味”就诊的患者,有均质、稀薄白带且伴有腥臭味,显微镜下见到线索细胞同时见到假菌丝,这种情况并不能诊断为混合性阴道炎,因为患者显微镜下见到的假菌丝与患者的临床症状、体征并无相关性。但也不能忽视有些阴道感染缺乏典型临床表现的情况,例如BV中有1/3的患者没有症状。

2.3    混合性阴道炎与阴道常住菌群    正常状态下,阴道内存在多种微生物,其构成的微生态菌群与机体的解剖结构、内分泌调节共同组成阴道微生态。一般认为,健康妇女阴道菌群包括常住菌、过路菌及偶见菌,并随着年龄、妊娠等的变化,发生着不同微生物种群相续演替过程。其中主要的常住菌有乳杆菌、表皮葡萄球菌、大肠埃希菌、梭状杆菌、B族链球菌、粪链球菌、支原体、白色假丝酵母菌、消化球菌和类杆菌等;主要的过路菌有金黄色葡萄球菌、肠杆菌、丙酸杆菌、消化链球菌、韦荣球菌等;此外,寄居于阴道的微生物还包括一些过路的原虫和病毒,如阴道毛滴虫、阿米巴原虫、疱疹病毒Ⅱ和巨细胞病毒等。

如果对门诊就诊的阴道炎患者进行阴道分泌物培养,阴道的常住菌如表皮葡萄球菌、大肠埃希菌、支原体、白色假丝酵母菌易培养阳性,由此而诊断混合性阴道炎就显得极不合理了。因此,诊断混合性阴道炎需要注意排除阴道常住菌群的干扰,切实根据患者临床症状及体征来判断。


3、混合性阴道炎的治疗

对于混合性阴道炎的治疗,目前尚无统一的规范方法,原则上应针对感染的病原体按照相应诊治规范选择相应的敏感抗菌药物。

2012年冯淑燕等报道,对妇科门诊86例混合性阴道炎患者进行治疗,治疗组采用罗红霉素及保妇康栓栓剂等联合乳酸菌阴道胶囊序贯治疗,对照组采用甲硝唑及某中药栓剂治疗,治疗1个疗程,结果显示:治疗组总有效率达86%,对照组总有效率44%,治疗组治疗效果明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。2015年曹佳萍报道,对门诊186例混合性阴道炎患者分组进行治疗,治疗组采用阴道臭氧雾化联合壳聚糖治疗,对照组采用阴道用乳杆菌胶囊联合口服甲硝唑治疗,治疗时间7 d,治疗组有效率为93.55%,观察组有效率为92.47%,两组疗效比较差异无统计学意义,治疗期间均未出现不良反应。

然而,混合性阴道炎的治疗药物选用单药还是联合制剂存在争议。由于抗菌药物的联合使用可导致药物毒副反应的增加以及耐药性的提高,美国食品药品监督管理局(FDA)一直反对采用联合抗菌药物,而且希望临床医生尽量减少经验性联合用药,尽可能通过正确的诊断针对性地用药。对于混合性阴道炎也应根据患者情况分清主次,寻找引起患者症状、体征的主要病原体和次要病原体,由此针对性用药,尽量同一时段采用一种抗菌药物,以减少患者的不良反应。

现在已经有不少学者开始探索采用单药治疗混合性阴道炎。2015年张岱等报道,对门诊51例VVC合并BV的混合性阴道炎患者分组(保妇康栓栓剂组、甲硝唑联合硝酸咪康唑栓组为联合组)进行治疗,结果显示:停药1周保妇康栓栓剂组与联合组Nugent评分比较、BV痊愈率比较差异均具有统计学意义(P<0.05),VVC痊愈率比较差异无统计学意义(P>0.05);停药1个月保妇康栓栓剂组与联合组BV均100%痊愈,保妇康栓栓剂组VVC复发率(6.67%)低于联合组(11.76% )。研究提示,保妇康栓栓剂能有效治疗VVC合并BV的混合性阴道炎,有助于恢复阴道微生态平衡,且作用较抗生素和缓、复发率低。2016年Liang等报道,对142例AV患者采用硝呋太尔阴道片分两组进行治疗,每组中29例为单纯AV患者、42例为包括AV的混合性阴道炎患者,结果显示,对于单纯性AV患者,硝呋太尔阴道片500 mg组与250 mg组疗效无显著性差异,但对于混合性阴道炎患者硝呋太尔阴道片500 mg组疗效显著高于硝呋太尔阴道片250 mg组,差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述,混合性阴道炎是两种或两种以上阴道炎的合并出现,其诊断应紧扣各自阴道炎的诊断标准来综合判断,治疗应针对性用药,尽量减少联合抗菌药物的使用,以减少药物毒副反应以及耐药率的升高。(参考文献略)

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