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阴道微生态评价在阴道炎中的应用

作者:肖冰冰 刘朝晖
2016-12-22 阅读 字号:T|T

随着女性生殖道感染性疾病越来越受到关注,阴道微生态系统及评价逐渐被广大妇产科医师所认知。近十年,在中华医学会妇产科分会感染协作组的倡导下,全国多家医院的妇产科医师都逐渐更新了“单一以白细胞升高才诊断炎症”的传统理念,开始从微生态角度审视阴道感染性疾病,并运用阴道微生态评价指导治疗。但对于目前各家医院阴道微生态评价指标及标准判读质量控制上,尚有不统一的情况存在,为了让阴道微生态评价体系更为规范有效地指导临床实践,本文通过对女性阴道微生态的评价内容及各种阴道炎的微生态诊断标准进行规范,为临床实现精准诊断,精准治疗奠定基础。


一、阴道微生态评价的内容

目前女性阴道微生态检测系统主要包括形态学检测及功能学检测。前者包括菌群密集度、多样性、优势菌、机体炎性反应、病原微生物、各项疾病评分等形态学指标;后者通过功能学检测判定微生物功能的状况,主要是测定阴道微生物的代谢产物及酶的活性,两者互为补充,从而综合评价阴道微生态的情况。需要强调的是若形态学及功能学检测结果不一致时,目前以形态学检测为主要参考指标。

1.形态学检测指标

(1)阴道菌群密集度:标本中细菌分布、排列的密集程度,结合标本来源的容积大小,可以反映出某微生态区域中菌群总生物量的多少。

(2)阴道菌群多样性:涂片中所有细菌种类的多少。

(3)优势菌:菌群中生物量或种群密集度最大的细菌,在很大程度上影响着整个菌群的功能及其对宿主的生理病理意义。

(4)病原微生物检测。

(5)Nugent评分:Nugent评分是国际通用较准确诊断细菌性阴道病(bacterial vaginosis,BV)的一种方法[1]。Nugent评分0~3分:正常;4~6分:诊断中间型BV;≥7分:诊断BV。

(6)需氧菌性阴道炎(aerobicvaginitis,AV)评分:AV诊断主要根据临床特征且阴道分泌物显微镜下Donder’s评分[2-3]≥3分。

(7)阴道分泌物白细胞计数:阴道分泌物白细胞计数在滴虫阴道炎(trichomonal vaginitis,TV)、AV、宫颈炎及盆腔炎时常常升高。需要强调的是当阴道白细胞计数>10个/HP时提示可能存在上述炎症,尤其对于排除阴道炎时需要考虑到合并上生殖道感染的可能。

2.功能学检测指标

(1)pH值:精密pH试纸(3.8~5.4)测试阴道分泌物pH(pH值检测操作注意事项:干棉签取材检测pH,以免影响结果)。

(2)生物化学指标:阴道中不同的微生物可产生不同的代谢产物以及不同的酶学活性。因此,根据不同的微生物的代谢产物及酶学活性设立不同的标志物。

生物化学指标具体指标可以有以下一些,但临床确诊仍需以显微镜检查为准,包括:

①乳杆菌功能标志物:乳杆菌代谢物包括乳酸菌素、过氧化氢、乳酸。过氧化氢浓度与产过氧化氢的乳杆菌属的数量呈正相关,根据过氧化氢浓度判定乳杆菌功能是否正常;

②其他微生物代谢产物及酶活性:厌氧菌:大多数唾液酸苷酶(Neuraminidase)阳性;需氧菌:部分β-葡萄糖醛酸苷酶(β-glucuronidase)及凝固酶(coagulase)阳性;白假丝酵母菌:部分门冬酰胺蛋白酶(asparaginasum)及乙酰氨基葡萄糖苷酶(acetylglucosaminidase)阳性;滴虫:部分胱胺酰蛋白酶(cysteinase)阳性;非特异性指标:部分阴道加德纳菌、不动弯杆菌以及白假丝酵母菌——脯氨酸氨基肽酶(prolineaminopeptidase)阳性。

(3)机体炎症反应标志物:白细胞酯酶与被破坏的白细胞数量成正比,间接反映致病微生物增殖水平。白细胞酯酶阳性提示阴道分泌物内有大量多核白细胞被破坏后释放的酶,阴道黏膜受损,存在炎性反应。


二、正常阴道微生态的特点

我们前期已通过数万例数据总结并验证了正常阴道微生态定义为:阴道菌群的密集度为Ⅱ~Ⅲ级、多样性为Ⅱ~Ⅲ级、优势菌为乳杆菌,阴道pH值3.8~4.5,乳杆菌功能正常(H2O2分泌正常)、白细胞酯酶等阴性[4-6]。当阴道菌群的密集度、多样性、优势菌、阴道分泌物白细胞计数等炎性反应指标、pH和乳杆菌功能任何一项出现异常,即可诊断为微生态失调状态。

对于阴道微生态失调状态的处理,并不能一概而论。在一些确定的阴道感染中,除了杀灭致病微生物以外,要特别注意恢复或重建阴道的正常微生态状态,以减少复发或因菌群紊乱等而出现新的阴道感染。

阴道微生态的状态也是随着年龄、激素水平、月经周期、饮食或身体状况、性交、服药等诸多情况而不断动态地变化着[7],因此,动态观察阴道的微生态情况是很必要的。没有症状的阴道微生态失调,可以是一过性的,身体自身可以纠正;如长期处于异常状态,往往是阴道感染反复发作的重要原因。


三、常见阴道感染的阴道微生态判读

1.细菌性阴道病的微生态特点

细菌性阴道病是以阴道乳杆菌减少或消失.相关厌氧微生物增多为特征的临床症侯群。BV致病微生物包括阴道加德纳菌、普雷沃菌属、动弯杆菌、拟杆菌、消化链球菌、阴道阿托普菌和人型支原体等。

BV阴道微生态表现:乳杆菌大量减少或消失;优势菌多为革兰阴性短棒状杆菌,或者革兰阳性短棒状杆菌,形态与乳杆菌有明显差异;pH常常大于4.5;Nugent评分≥7分;唾液酸苷酶(+);过氧化氢(+);白细胞(WBC)计数通常小于10个/HP。


2.外阴阴道假丝酵母菌病的微生态特点

外阴阴道假丝酵母菌病( vulvovaginal candidiasis,VVC)由假丝酵母菌引起的外阴阴道炎症。健康女性的阴道可存在孢子。芽生孢子及假菌丝的出现提示诊断VVC。

VVC阴道微生态表现:乳杆菌可正常,亦可减少或消失;病原菌为假丝酵母菌,镜检可见革兰染色阳性的粗大假菌丝和(或)芽生孢子;优势菌多为革兰阳性大杆菌或可能缺乏;pH值常常小于4.5;WBC计数通常小于10个/HP。


3.滴虫阴道炎的微生态特点

滴虫阴道炎是由阴道毛滴虫感染引起的生殖道炎症的性传播疾病。在女性阴道微生态检测系统中,滴虫为革兰染色阳性,较白细胞略大,形态不规则,内有食物泡,周边有大量的白细胞或上皮细胞碎片。

TV阴道微生态表现:乳杆菌减少;可见滴虫,长7~32μm,约为多核白细胞的2~3倍,无色,透明,具有折光性,头部有4根与虫体等长的鞭毛,革兰染色阳性。pH值多见5~6.5;WBC计数通常大于10个/HP;部分胱胺酰蛋白酶(Cysteinase)阳性。


4.需氧性阴道炎的阴道微生态特点

需氧菌性阴道炎是由需氧菌繁殖伴产过氧化氢的乳酸杆菌的缺失或减少,导致阴道黏膜充血、水肿,产生脓性分泌物的阴道炎症。常见病原菌包括B族链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌及肠球菌等需氧菌。

AV阴道微生态表现:乳杆菌减少;优势菌多样化,常为需氧菌如革兰阳性链球菌、革兰阳性球菌、革兰阴性球菌或革兰阴性杆菌等;pH值常常大于4.5;过氧化氢(+);WBC计数大于10个/HP;Donder’s评分≥3分;β-葡萄糖醛酸苷酶及凝固酶常阳性。


5.细胞溶解性阴道病的阴道微生态特点

细胞溶解性阴道病(cytolytic vaginosis,CV)是由于阴道内乳杆菌不明原因过量生长,造成阴道鳞状上皮细胞溶解,引起外阴瘙痒、灼痛和性交痛等一系列临床症状的疾病[8]。但CV临床症状不典型,易与其他阴道感染性疾病,尤其是VVC相混淆而造成误诊、漏诊。

CV阴道微生态表现:乳杆菌过量增多;乳杆菌可覆盖上皮细胞出现“假线索细胞”;表现为菌群增殖过度,多量的溶解的鳞状上皮细胞、破碎的细胞质碎片、完整的上皮细胞裸核;阴道pH值3.5~4.5;过氧化氢(+);WBC计数一般小于10个/HP;湿片检查中未见滴虫、加德纳菌或者假丝酵母菌。


6.混合性阴道感染

由两种或两种以上的病原微生物(例如细菌、滴虫、真菌、需氧菌等)而引起的女性下生殖道炎症[9]。目前,约50%的阴道感染系混合性阴道炎。因此,不同的混合感染的类型会导致镜下形态学及功能学的异常,而出现上述单纯感染类型的不典型表现。


微生态失调的特殊类型

(1)菌群抑制:标本中细菌明显减少,表现为没有优势菌,密集度为≤ + 多样性为≤ +,常常发生在应用了广谱抗菌药物或阴道杀菌剂治疗后。

(2)菌群增殖过度:以形态类似乳杆菌的革兰阳性杆菌为优势菌,密集度和多样性为+++~++++,常见于细胞溶解性阴道病。


综上所述,阴道微生态评价系统可以提高因“白带增多、外阴瘙痒”等症状就诊患者的临床诊断率[10-11],但规范正确应用是前提。我们希望广大妇产科医生在今后的临床工作中对于反复发作、既往无明确病原菌检出或以传统方法难以诊断的阴道炎症患者首诊进行规范的阴道微生态评价,正确解读及分析报告结果,注意发现阴道混合性感染,对于阴道感染除按照诊治规范进行针对病原微生物的药物治疗外,还应该通过应用一些手段修复阴道黏膜的损伤,应用阴道微生态制剂恢复以有功能的乳杆菌为主的弱酸性环境,促进阴道微生态的平衡和免疫调节,减少阴道感染的反复发作,在精准医疗的时代为患者提供更好的治疗!


【参考文献:略】

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