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复发性外阴阴道假丝酵母菌病研究进展

作者:率腊梅|王学会
医学信息 2016-3-22 阅读 字号:T|T

外阴阴道假丝酵母菌病,也称外阴阴道念珠菌病(vulvovaginal candidiasisVVC)。1年内有症状并经真菌学证实的VVC发作4次或以上,称为复发性外阴阴道假丝酵母菌病(recurrentvul vovaginal candidiasisRVVC)。发生率约5%。分初始治疗与巩固治疗,多数患者复发机制不明确,目前国内外尚无成熟巩固治疗方案。妇女反复发生,严重影响着育龄妇女的身心健康。本文复习有关文献,就RVVC的病因、可能的发病机制、治疗和预防进展作一综述。

病因及危险因素

假丝酵母菌是阴道正常菌群之一,在维持阴道的菌群平衡及阴道自净作用中起一定的作用,只有在优势繁殖时才会引起假丝酵母菌性阴道炎。该病80%90%的病原菌是白色假丝酵母菌,属条件致病菌,与阴道保护菌群及机体各种正常保护机制处于相对平衡的状态。任何一种因素,如妊娠、长期大剂量使用抗生素及免疫抑制剂、口服避孕药、频繁性交、糖尿病、非月经期卫生护垫应用等均可破坏这种微生态平衡引起菌群失调,引发假丝酵母菌由酵母相转化为菌丝相,引发假丝酵母菌感染。

耐药菌种的产生  由于抗假丝酵母菌药的广泛使用,假丝酵母菌的形态和致病力发生变化,自身抗原性改变逃逸药物作用,产生耐药菌种,成为RVVC易复发的原因。

广谱抗生素的应用  由于使用广谱抗生素、皮质激素及雌激素的人数增多,假丝酵母菌的患病率有升高的趋势。抗生素杀灭了阴道内的乳酸杆菌、主要厌氧菌,使阴道内菌群失调;它还抑制抗体的合成和吞噬过程,使假丝酵母菌易繁殖、侵入组织而致病。使用抗生素的人群较未使用者VVC发生率高2倍。同时由于患者不坚持医嘱用药,短期不规范的治疗,造成多次复发,甚至形成顽固性久治不愈的RVVC,其中引起RVVC的病原菌80%90%为白假丝酵母菌。

菌种的变迁  引起RVVC的主要病原体是CA,占80%90%,光滑假丝酵母菌和热带假丝酵母菌占10%20%,其中白色假丝酵母菌引起的RVVC治愈率为88.1%,而其他假丝酵母菌引起的RVVC治愈率仅为68.2%。近年来发现致病假丝酵母菌菌种向非CA变迁。由于非CA对常规的抗真菌药如唑类耐药,易引起RVVC,对此应引起高度重视。

阴道冲洗  CA在阴道内生长的最适PH4.24.5。反复阴道冲洗破坏了阴道本身的自净作用,改变了阴道PH值,易引起RVVC

糖尿病  患者阴道内糖量增加,雌激素水平较正常人高,使阴道上皮细胞内糖原进一步增加,阴道酸度增加,加之糖尿病患者白细胞的趋化活动和吞噬功能减弱,使寄生于阴道内的CA,迅速生长繁殖而引起感染。

性传播  当男性包皮、阴囊、精液有假丝酵母菌存在时,可通过性交使妇女反复发病。

妊娠  孕妇假丝酵母菌感染发病率约为15%。孕妇高发的原因:①妊娠期细胞免疫功能减低,体内雌激素水平急剧升高,使阴道上皮细胞内糖原含量增加,增加阴道的酸度,加之机体免疫力降低,菌群失调,易使念珠菌生长繁殖而发病;②体内雌激素增多使阴道上皮内糖原增加,PH下降;③雌激素增加阴道上皮对假丝酵母菌的吸附亲和力,使寄生菌变为致病菌;④假丝酵母菌的胞液中有雌激素受体,雌激素促进假丝酵母菌形成假菌丝,使假丝酵母菌毒力增强;⑤孕烷二醇、类固醇激素可促进试管内CA的生长,而这两种激素在妊娠期大量产生,从而增加假丝酵母菌的感染率;⑥妊娠合并VVC常是症状严重时超短期阴道内给药,而这种超短期治疗不彻底,易致非CA感染而导致复发。

口服避孕药(OC)  假丝酵母菌胞浆内有雌、孕激素受体,激素直接刺激假丝酵母菌生长,导致妇女阴道内真菌感染的增加。

其他因素  HIV感染、不良的生活习惯、精神因素等。

发病机制

主要包括阴道内环境、免疫功能、病原菌的突变、病原菌的毒力、酶与真菌的致病性等。

治疗

减少RVVC首先要根除或控制病因及危险因素,同时排除合并有其他感染性疾病的可能。有研究表明,白色假丝酵母菌是RVVC的主要病原菌,通过药物治疗,使阴道内乳酸杆菌调节阴道内的菌群平衡,可以有效地降低复发率。

去除病因  如积极治疗糖尿病、及时停用抗生素、雌激素及糖皮质激素、注意个人卫生、改变不良生活、饮食习惯等。

性伴侣治疗  RVVC患者的性伴侣应同时检查,女性与假丝酵母菌阳性的男性性接触后,其外阴感染率达80%,故性伴有龟头、包皮炎或精液培养阳性者需同时治疗。

药物治疗  目前尚无较成熟的针对RVVC的治疗方案,2006年美国疾病预防与控制中心曾提出过推荐方案,主要强调要对RVVC患者进行强化加巩固治疗。国内外广泛应用特康唑阴道栓治疗VVC,方法:180 mg,每晚睡前阴道给药,连用3 d,第4天开始用特康唑阴道栓,每晚睡前阴道给药,连用4 d。目前治疗RVVC多采用抗真菌药物治疗,但随着耐药及药物不良反应的增加,其抗真菌药物治疗出现了局限性。有报道致病菌转阴后,使用定君生胶囊250 mgqd×5、每晚阴道上药,25个疗程可增加阴道内乳酸杆菌的数量,达到预防复发的目的。乔立辉认为,因RVVC常伴有消化道和泌尿道的假丝酵母菌感染,故强化治疗方案应使用口服药加阴道用药联合治疗,每次月经期开始口服伊曲康唑0.1 gbid×5,佛康唑150 mg口服1次、隔3 d再次150 mg服用1次,或酮康唑0.2bid×5,同时阴道上药治疗,每月1个疗程,最多用药3个疗程,停药3个月治愈率达到85%。刘朝晖等认为,对于RVVC的治疗,只要是选择一种敏感的抗假丝酵母菌药物即可,并不在于哪种抗假丝酵母菌药物更有效,更关键的是要对其巩固治疗6个月的时间,通过随访6个月后假丝酵母菌转阴率可达到64.8%。但仍不是很令人满意的。

硼酸明胶  对常规唑类药治疗无效的RVVC者,可予硼酸明胶胶囊600 mg/d于阴道内,直到真菌检查(-),通常需用1014 d

免疫治疗  肖冰冰等研究发现在RVVC的患者亚群中,对CA免疫治疗能降低发作的次数和发作程度,正在研究中的疫苗包括热灭活的白假丝酵母菌和纯化的菌体成分,如多肽或多肽与脂类的结合物。

乳酸杆菌生物制剂  将乳酸菌制剂用于RVVC的治疗与抗真菌药物联合应用优于单纯使用抗真菌药物。

阿司匹林  阿司匹林可抑制从RVVC的患者分离出的CA,可抑制由CA产生的抗原3R2Hydroxy2oxylipins和受感染的宿主组织PGE2的形成,可用作糖尿病、高血压、妊娠和血粘度高患者的RVVC的辅助治疗,其疗效有待于临床进一步研究。

中药治疗  对于反复发作的RVVC,可辅以中药治疗,选用有杀菌、止痒作用的中药坐浴或阴道给药,帮助抗真菌药物效果显著,同时口服辨证施治的中药,提高患者抵抗力,特别是在假丝酵母菌已得到抑制的情况下,仍坚持口服一段时间的中药,以调整患者湿热或肝肾阴虚的机体状态,增强抵抗力,以防止外阴阴道假丝酵母菌病复发。黄红宇利用冰片和硼酸在清热解毒和消肿防腐上的作用明显,同时还能协同真菌药物发挥疗效,对患者的阴道黏膜有清凉止痒的功效,药效较强,能够有效降低RVVC的复发性。

妊娠期用药  妊娠期仅局部用药治疗,FDA仅批准用制霉菌素、克霉唑(B类药)及咪康唑(C类药)治疗妊娠期急性VVC

总之,RVVC是一种常见的黏膜感染疾病,它常因激素水平的变动而波动。由于抗生素的广泛使用及其他因素的共同作用,假丝酵母菌的抗药性也在不断的变异,目前尚无较成熟的针对RVVC的治疗方案,故RVVC的预防尤其重要。

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