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需氧菌性阴道炎诊治进展

作者:中国妇产科在线
中国妇产科在线 2014-5-5 阅读 字号:T|T

女性下生殖道炎症在不同的年龄段有不同的炎症表现。在生育年龄最常见的是外阴阴道假丝酵母菌病,即VVC,还有细菌性阴道病、滴虫性阴道炎,这三种炎症比较常见和被熟悉。在女性绝经以后,雌激素下降会导致老年性阴道炎,或称为乳酸性阴道炎。新生儿期,由于雌激素水平比较低容易导致婴幼儿阴道炎。

在临床上患者经常出现如外阴阴道瘙痒、白带增多、有异味、清洁度异常,白细胞明显增加等症状,但是不符合上述几种阴道炎临床诊断的标准,无法确诊为哪一种阴道炎症,而患者确实存在阴道炎症的表现。

在第七届中华女性生殖道感染峰会(白云会)上,天津医科大学总医院薛凤霞教授与大家分享了需氧菌性阴道炎诊治进展。

需氧菌性阴道炎简称AV,是乳杆菌减少、需氧菌增加引起的阴道炎症。细菌性阴道病简称BV,是厌氧菌增加引起的。AV概念和标准的正式提出是在2002年。AV的特征是有大量黄色非鱼腥臭味的分泌物,伴有外阴瘙痒,性交不适,阴道黏膜充血、水肿,严重会有出血或溃疡的表现。

虽然AV的诊断和名称在2002年才正式提出,但是对AV临床现象的描述可以追溯到1956年。当时一位学者报道了一例患者阴道有广泛渗出分泌物,提出并做了临床病学的报道,称为渗出性阴道炎症,实际上与现在描述的AV的临床特征是一致的。在1965年,两位学者报道了六位生育年龄妇女,有阴道壁变薄、充血、阴道分泌物含有大量脓细胞,反应型基底旁脓细胞,有大量阴道上皮的脱落,称为脱屑性阴道炎,简称DRV

2002年,通过对631例阴道分泌物的湿片进行镜检,并进行细菌培养,对一些细胞因子包括白细胞介素等进行浓度检测,发现这是明显不同于BV而独立存在的一种炎症。提出后还研究了AVBV的异同点,二者相同点是都有乳杆菌减少、阴道酸度降低、PH值升高等现象。但是AV可以引起强烈的宿主免疫反应,包括阴道壁的充血、水肿、脓性分泌物,而BV没有明显的阴道反应,BV阴道黏膜正常,分泌物均质白色,没有明显的白细胞增加。

现在关于AV的发病原因还不清楚,与给阴道内产过氧化氢的乳杆菌减少或缺失有关,另外与需氧菌的增加有关。需氧菌是一大类细菌,具体是哪类需氧菌增加,目前的报道中,不同的国家和人种有差异,常见的是B族链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌和肠球菌,无论欧美国家还是中国,报道中都以这几种需氧菌为主。

AV的临床特征

在临床表现上没有明显的特异性,与一般的下生殖道感染的表现相似,如分泌物增多、性交痛、外阴瘙痒或灼热等。分泌物特点类似滴虫性阴道炎,分泌物细胞脓性,黄色或黄绿色,有时有泡沫,因为都有白细胞的大量增加。体格检查也与滴虫感染相似,阴道黏膜充血、水肿,甚至有宫颈充血,或草莓样改变。分泌物有异味,但不是BV的鱼腥臭味。AV根据炎症程度的不同分为轻、中、重度。

哪些辅助检查对诊断有帮助?

PH值升高,乳杆菌下降,生理盐水湿片检查中性白细胞大量增加,甚至含有中毒性颗粒的白细胞,中毒性颗粒的白细胞是AV的特征之一。除了炎症反应,还有基底层和基底旁上皮细胞的增加,成熟的鳞状上皮细胞减少。革兰染色也发现乳杆菌减少,革兰染色阳性的球菌和肠杆菌和革兰染色阴性的小杆菌,实际上代表大肠埃希菌的增加。细菌培养的结果多数是B族链球菌、大肠埃希菌、金黄葡萄球菌,肠球菌。

现在对于AV的诊断,目前国内外还没有诊断指南的标准,也没有推荐的诊治指南。一般是从发表的文章或杂志上采用诊断和治疗标准,应用较多的是阴道分泌物显微镜湿片的诊断标准。显微镜湿片诊断标准分为观察的五个指标,分别是乳杆菌、白细胞数、中毒性白细胞所占比例、背景菌落、基底层细胞所占比例。根据五个指标分别评分,大于3分以上就可以诊断AV3-4分为轻度AV5-6分为中度AV6分以上是重度AV

AV的混合感染

在国外报道中,在AV合并混合感染中,70例分泌物异味,外阴瘙痒的患者,其中30%为混合感染,最常见的是VVC合并AV,占18.6%,其次是VVC合并BV。近两年对我院AV混合感染情况进行了初步观察,对76AV患者研究结果显示,混合感染是44例,占57.86%,其中AB+BV45.4%AV+VVC29%,这两种是混合感染最常见的类型。其次还有AV+CV的情况。如果诊断AV,其混合感染率是非常高的。

现在对AV的治疗没有标准的治疗方案。关于其治疗有几项研究,2004Tempera的治疗主要显示卡那霉素在治疗AV中有一定的疗效,大概有80%-90%的有效率。Bureke提出2%的克林霉素也可以作为AV的治疗选择,Fabio研究认为,用克林霉素软膏治疗AV也有一定疗效。最近有研究认为,益生菌的治疗在恢复阴道生态平衡、交替使用、对长期用药有减少副作用和复发的作用。其他抗生素,局部杀菌药物,提高局部免疫力的制剂,是否能够对AV的治疗有帮助,可以做进一步的探索。

上述是对AV基本的诊断和治疗情况所做的介绍,下面再与大家分享一下AV近年的几项研究进展。

2005年,国外报道了AV发病率的影响,即在整个人群中及门诊就诊患者中的发病率。对631例妇女,包括阴道炎就诊和定期检查的妇女进行研究,发现在这类人群中AV发病率是7.9%。外阴阴道不适或下生殖道感染就诊的患者中,AV14.7%2009年,国外报道存在早产风险的孕妇中,AV8.3%2011年有学者报道,AV在孕妇中的发病率占10%,这将引起大家将来在妊娠期间对AV的关注。

AV发病机制的研究,可能是局部免疫调节失衡,在AV感染患者中,一些免疫因子是明显高于BV和正常妇女的。另外,由于雌激素的缺乏,生育年龄妇女表现为大量基底膜细胞,这可能与雌激素缺乏有关系。另外就是维生素C的缺乏,有几个病例报道认为,维生素C的缺乏可能致阴道黏膜的粘液很差,容易导致阴道炎症引发AV的发生。

功能学检查是否会在诊治AV方面有意义?

现在的检测指标主要是阴道PH值,阴道的酸碱环境,因为AVPH值是增加的,对于AV的诊断有帮助。过氧化氢的检测可了解乳杆菌的功能,乳杆菌在AV中是下降的,所以对AV的诊断也有帮助。AV有白细胞的大量增加,白细胞酯酶对AV的诊断能否有帮助有待研究。

166例阴道炎症的患者进行初步观察,有正常人群对照49例,AV单一感染17例,AV合并感染35例,其他感染BVVVC等,目的是在比较复杂的病例中,查看XX检测是否对于混合感染或AV感染有帮助。过氧化氢、白细胞酯酶和PH值这三个指标分别进行两两不同指标的组合,与三个指标三联检测组合,一同与生理盐水湿片法的诊断金标准进行对比研究,结果发现AV单一感染时,白细胞酯酶和PH值大于4.5这两个组合与湿片诊断的一致性较好,有较高的灵敏度。三联组合的检测没有想象的好,一致性和灵敏度都不是很高。在有合并感染时,酶学检测灵敏度也没有想象的高。所以两个功能学检测不能代表镜检,还是提倡功能学检测和镜检的结合。另外,白细胞酯酶和PH值大于4.5这个组合要比其他三个组合好一些,其阴性预测值比较高,即在白细胞酯酶低的情况下,发生AV的可能性不高。

    另一个方面的进展是需氧菌性阴道炎与妊娠的问题。B族链球菌是孕产妇生殖道感染的重要致病菌,可引发不良的妊娠结局。一些细胞因子如白细胞介素与胎膜绒毛膜炎、未足月的胎膜早破或早产都是有密切关系的。2009年,Dulesh对妊娠9-16周首次进行产前检查的759名孕妇取阴道上段的分泌物进行培养,对妊娠结局进行随访评估,研究结果发现,无异常阴道环境发生早产等不良妊娠结局的风险要比存在异常阴道环境的低75%,说明阴道微生态环境是非常重要的。需氧菌性阴道炎早产和流产的风险会增加3%BV会增加晚期流产的风险,BV过渡态是早产的风险因素。在治疗上,2011年的一篇文章中提到,可以选择覆盖革兰阳性球菌和大肠埃希菌的克林霉素阴道栓剂,可以减少将来发生不良妊娠结局的风险。阴道益生菌的治疗,在妊娠期间使用抗生素不安全,用益生菌是否会更有效期待将来更多研究证据的支持。

还有一方面是GBS与妊娠。GBSAV中的一种溶血性链球菌,一位学者对GBS与妊娠研究1280例孕35-37周妇女发现B族溶血性链球菌感染率高达22.76%。因为β溶血性链球菌对绒毛膜的吸附力和穿透力最强,因此对胎儿危害也最大,可以导致新生儿肺炎、败血症、脑膜炎或者是脐带炎症。GBS对于妊娠最大的影响是其细胞因子大量的释放,细胞因子通过喷施作用,或是产生细胞因子蛋白水解酶直接侵袭到胎膜,刺激羊膜和脱膜合成和释放一些磷脂酶,前列腺素,从而引起子宫收缩,导致早产或胎膜早破。这也是GBS有严重不良妊娠结局的原因。

1996年提出GBS筛查阳性的孕妇应在分娩前预防性使用抗生素,并提出在妊娠晚期应该进行GBS筛查。在2002年进行修订,对GDS培养作为所有孕妇在35-37周的筛查,更强调了在孕晚期筛查的作用。还补充了筛查的标本应该从阴道下三分之一和肛门联合采取,并不是单纯取阴道分泌物。2010年在原来基础上再次进行指南修订,一是对于药的GBS也作为诊断的参考之一,二是增加了实验室检查的方法。筛查人群除了孕35-37周孕妇以外,其他有危险因素的人群也应该进行GBS筛查,包括孕周小于37周实验室先兆早产,孕妇来院就诊时体温大于37度,就诊时已经胎膜早破,胎膜早破大于18小时,以上情况都需要进行GBS筛查。经筛查显示阳性,就要考虑如何选择抗生素,抗生素预防应用人群,除上述几种需要筛查的人群有必要预防性应用抗生素之外,还有GBS紧要也可以作为抗生素应用人群,还有曾经有过GBS导致不良妊娠结局的人群,都可以选择性进行抗生素的应用。产科抗生素应用原则是首选青霉素。如果对青霉素类药物过敏,可以选择头孢唑林。对青霉素高过敏、高风险的孕妇可以选择克林霉素。克林霉素需要做细菌培养,若是对克林霉素耐药,可以选择万古霉素。

 

 

         

 

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