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围手术期感染防治应特别关注的几个问题

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围手术期感染

围手术期感染会导致病人住院时间延长、医疗费用增加以及病死率升高。狭义的外科围手术期感染是指手术部位感染(surgical site infection,SSI),广义的围手术期感染还应包括院内获得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)、导管相关性尿路感染(catheter associated urinary tract infection,CAUTI)、导管相关性血流感染(catheter related blood stream infection,CRBSI)以及抗生素相关性腹泻(antibiotic-associated diarrhea,AAD)等。

 

1、提高对围手术期感染防治策略的认识和依从性

手卫生是防控围手术期感染的首要措施,已有大量研究证实了手卫生的依从性在减少医院感染和多重耐药菌传播方面的重要作用。

 

除手卫生外,围手术期感染防控还涉及临床工作的多个环节,医疗、护理甚至保洁工作的每一个环节都会影响防控的效果。各类感染的防控措施看似繁多,其实相互之间都存在共性,整合之后并不复杂。

 

各科室的医护人员应该根据自身病人的特点,结合相关的感染防控指南,制定出科学简单的防控手册,积极开展教育培训,不断提高医护人员的依从性,从而有效降低围手术期感染的发生率。须强调,围手术期感染的预防应永远放在首位。目前,仍有很多医生在观念上存在误区,只是过分依赖抗生素的使用,忽视了非抗生素的感染预防策略的重要性。

 

2、不断强化围手术期抗生素的合理应用

抗生素对围手术期感染的防治具有非常重要作用,国内外先后发布了多个相关指南指导临床合理应用抗生素。然而,当前抗生素不合理应用的现象仍较普遍,也是引发细菌耐药的主要因素之一。

 

2015年发布的《多重耐药菌(MDRO)医院感染预防与控制中国专家共识》指出,日益突出的MDRO问题给我国临床抗感染治疗带来了严峻挑战。MDRO主要包括:MRSA、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱B一内酰胺酶(ESBLs)肠杆菌科细菌(如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌)、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌(MDR—Pa)、多重耐药鲍曼不动杆菌(MDR—Ab)等。

 

目前,临床常见的围手术期不合理应用抗生素情况主要有以下几个方面:(1)对抗生素的使用指征掌握不严格,预防性抗生素应用过量。(2)缺乏病原学意识,影响从经验性治疗到目标治疗的转换。(3)抗生素应用疗程过长,增加药物不良反应的风险。

 

 

此外,外科医师还须熟悉常用抗生素的药代动力学和药效动力学(PK/PD)特点。许多因素可以影响抗生素的PK/PD,包括年龄、器官功能障碍、药物相互作用以及细胞外液变化等。

 

一些病理生理状态,如感染性休克、大量静脉输液、全胃肠外营养、胸腔积液、腹腔积液等可能会增加药物的分布容积,以致须增加给药剂量。对于外科病人,各种引流是抗菌药物丢失的一个重要途径,可导致血浆药物浓度降低。低蛋白血症是危重病人的常见情况,由此引起的胶体渗透压降低可造成液体外渗以及抗菌药物的稀释,特别对于蛋白结合率高的的抗菌药物,其肾脏排泄会明显增加(如替考拉宁、头孢曲松等)。

 

3、重视高危人群围手术期感染的防控

3.1老年病人

防治老年病人围手术期感染的要点:

(1)术前须全面了解病情,尤其是筛查可能发生感染的潜在危险因素。例如,有无慢性阻塞性肺病(COPD)、哮喘、慢性心功能不全、脑血管疾病和糖尿病等病史,是否伴有贫血、低蛋白、营养不良等,是否为恶性肿瘤等低免疫宿主。术前对于存在上述危险因素的老年人应予以详细评估,并仔细排查是否已经存在呼吸或泌尿系统的感染。

 

(2)对于伴有严重合并症的老年病人,应选择简单、安全、有效的术式或分期手术。例如,胆囊造口术、经皮经肝穿刺胆管引流(PTCD)、经内镜鼻胆管引流(ENBD)、肠梗阻导管以及超声或CT引导下的腹腔穿刺引流等微创技术,可使一些高龄、基础状态较差的病人避免急诊开放手术。当然,这些微创技术也有各自的适应证和并发症,在老年病人等特定人群中的应用也须有循证医学证据的进一步支持。

 

(3)合理应用抗生素,选择肝肾毒性小的药物,根据肝肾功能情况适时调整药物剂量。同时,应密切监测抗生素的不良反应,如神志障碍、皮疹和腹泻等。

 

(4)老年病人感染的发生比较隐匿,早期不易识别,外科医师术后应注意观察病人神志、咳痰能力、腹胀、排尿和排便等情况,同时还须关注病人器官功能的变化。

 

3.2 外科生物材料植入的病人

人工材料感染的相关因素主要有以下几个方面:(1)病人自身的因素,如糖尿病、肥胖、应用类固醇药物及其他低免疫宿主是继发感染的高危人群。(2)手术相关的因素,如术中无菌操作不严格造成的直接污染、邻近肠管污染或血肿引起的继发感染。

 

感染防控措施与之相对应,采取集束化的管控策略,最大限度地降低感染的风险。

 

3.3 低免疫宿主

(1)长期营养不良、肠梗阻、肿瘤恶病质的病人

围手术期应监测病人的营养、免疫状态,注意营养物质的补充。

 

(2)食管破裂、纵隔脓肿、肠瘘的病人

除积极引流外,营养支持对病人的预后也极其重要,可以及时补充因全身炎性反应造成的营养消耗、增强机体抗感染能力、促进瘘口的愈合。

 

(3)严重创伤、重症胰腺炎和严重腹腔感染的病人

这些病人往往表现为体重迅速下降或营养状态极差、长期的免疫抑制以及反复发生院内感染。近年来,有研究将具有上述特点的病人归类,并建立了持续性炎症-免疫抑制分解代谢综合征(persistent inflammation immunosuppression catabolism syndrome,PICS)的概念。PICS概念的提出是医学发展的必然结果,目前尚缺乏统一的诊断标准和有效的治疗策略,但这一理念将感染、免疫和营养紧密联系在一起,值得深入研究和思考

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