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围手术期肺部感染预防及处理

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2016-12-13 阅读 字号:T|T

1、定义

HAP(hospital-acquired pneumonia,HAP)。是指住院48h后发生,住院时并不存在也不处于潜伏期的肺炎。呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)则是指实施气管插管进行机械通气48 h后发生的肺炎,属于HAP的一种。

 

2013年提出了呼吸机相关情况(ventilator-associated condition,VAC)以及感染有关呼吸机相关情况(infection related ventilator-associated condition,iVAC)等新概念(表1),以适应电子病历日益普及的现状,并力求更加客观地监测VAP的流行病学趋势。


2 HAP的预防

2.1 集束化措施

集束化措施指一系列的治疗措施,联合实施时其效果显著超过单一措施。即集束化措施的各项措施之间具有协同效应,或仅采取部分措施并不能取得预期效果。近年来,集束化措施已经做为医院医疗质量的评价指标之一,只有当所有措施均得到正确实施后,才能认定为符合要求。

 

美国医疗卫生质量改进委员会(IHI)建立了呼吸机集束化措施以预防呼吸机相关的各种并发症,其中3项措施针对VAP,两项措施分别旨在预防应激性溃疡和血栓栓塞性疾病(表2)。

 

2.1.1 床头抬高

床头抬高45°是预防VAP的推荐措施之一,这是由于将床头抬高30~45°使病人处于半坐位时,可有效预防胃内容物的反流和误吸。

 

2.1.2 每日中断镇静

每日中断镇静以评估病人脱机拔管的可能性,能够显著缩短机械通气时间。每日中断镇静与自主呼吸试验相结合,能够加速脱机进程,缩短重症监护室(ICU)住院时间及总住院时间。

 

2.1.3 洗必泰口腔护理

受到污染的口咽部分泌物误吸进入下呼吸道是VAP发病的重要机制,口咽部细菌定植也是发生VAP的独立危险因素。使用洗必泰进行口咽部去污染能够显著降低心脏外科病人发生VAP 的风险,但对其他病人可能并无益处。由于多数心脏外科病人术后气管插管时间很短,故应用洗必泰可能仅推迟了VAP的发生时间。

 

另一种去污染措施为选择性消化道去污染(selected decontamination of the digestive tract,SDD),即口咽部及胃肠道联合使用不能吸收的抗生素,通过减少相应部位的细菌定植预防VAP。

 

2.2 机械通气策略与呼吸治疗

越来越多的研究显示,围手术期实施保护性通气策略(小潮气量及适当的PEEP)能够增加功能残气量,防止肺不张,改善术后低氧血症。而肺不张能够影响气道分泌物廓清及淋巴回流,从而增加肺部感染的风险。

 

3 HAP的治疗

3.1 多重耐药细菌预测

对于HAP病人,尽快充分的经验性抗生素治疗至关重要,但长期使用广谱抗生素将加剧抗生素选择压力,导致细菌耐药性增强,从而增加病死率。

 

进行初始经验性抗生素治疗时,须确定是否为多重耐药(MDR)细菌感染,从而判断是否有必要使用广谱抗生素。Brito等建议,根据疾病严重程度(即是否需要机械通气或收入ICU)及MDR其他危险因素[免疫功能抑制、过去90d内曾住院治疗、身体功能状态不佳(Barthel指数评分<50分)、既往6个月内曾接受抗生素治疗]将hap病人进行分组。< p="">

 

对于仅具有0~1个MDR危险因素的HAP病人,考虑使用β内酰胺联合大环内酯或喹诺酮类抗生素进行经验性治疗;

 

若MDR危险因素≥2个,则推荐联合使用对铜绿假单胞菌有效的β内酰胺及喹诺酮(或氨基糖甙),并可根据具体情况加用利奈唑胺或万古霉素。

 

随后的一项队列研究显示,根据上述策略使用经验性抗生素,尽管仅有53.0%的病人接受广谱抗生素治疗,但经验性抗生素治疗正确的比例高达93.0%。

 

另外,对于HAP高危病人,定期进行下呼吸道标本的监测培养,也有助于预测MDR 致病菌引起的HAP。纳入14项临床试验的Meta分析显示,根据每周≥2次监测或最近的监测培养结果预测MDR 致病菌,敏感度和特异度分别为79.0%和96.0%。当无法得到下呼吸道标本时,若鼻腔及咽部标本培养结果并未分离到耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA),也可以安全地停用经验性万古霉素。

 

3.2 初始抗生素选择与剂量

对于治疗HAP的抗生素剂量,临床存在较大争论。药代动力学的差异、致病菌的微生物学特征以及抗生素敏感性的测定方法,均可能影响抗生素的疗效。另外,抗生素对肺组织的通透性也是须考虑的重要因素。

 

例如,由于氨基糖甙在肺组织的浓度仅为血药浓度的30.0%~40.0%,因而并非是治疗HAP 的首选。相反,喹诺酮在肺组织中的浓度与血药浓度非常接近。此外,随机对照试验证实,利奈唑胺治疗MRSA肺炎的临床疗效优于万古霉素,提示抗生素对肺组织的通透性可能影响其疗效。

 

3.3 抗生素疗程

近年来,普遍观点认为,较短疗程的抗生素治疗有助于减少发生细菌耐药及抗生素的副反应。HAP 的抗生素治疗也不例外。一般当病人炎性反应得到控制、病情趋于稳定,即可考虑停止抗生素治疗。

 

4 治疗失败的原因

部分HAP病人对初始经验性抗生素治疗反应不佳。可能的原因之一在于未能正确鉴别及治疗致病菌,尤其当致病微生物为MDR 细菌、非典型病原体或真菌时。

 

其次,治疗失败也可能因诊断措施引起。很多情况下,临床医师误将非感染性疾病诊断为HAP。例如,对于多发创伤病人,除直接因素导致肺损伤(肺挫裂伤、血气胸、吸入性肺炎、肺栓塞等)外,初期大量液体复苏也可能引起肺水肿。此外,尚须考虑是否存在腹腔感染或手术部位感染等。


最后,各种并发症(脓胸、肺脓肿、难辨梭状芽孢杆菌结肠炎等)也是造成治疗失败的可能原因。胸部非穿通伤病人往往需要多部位留置胸腔闭式引流管,导致血胸迁延不愈,最终并发肺脓肿或脓胸。此时,常需进行针对性的影像学检查(超声或CT),并在影像指导下进行介入治疗。


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