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妇产科围手术期抗菌药物的预防性应用

作者:姜桦,曹斌融
女性感染网 2013-1-30 阅读 字号:T|T
    妇产科手术创伤、术中出血,加之病人对手术恐惧产生的紧张情绪,术前后控制饮食等,使病人的抵抗力下降,成为易感染者,以致在正常状态下不足以致病的弱毒微生物亦可成为病原微生物。妇产科手术又常需持续留置导尿管、安置引流管(条)等,这些均增加了感染机会。为避免发生感染,术时严格遵守无菌操作规程甚为重要,围手术期合理地预防性应用抗菌药物,对降低术后感染率,也是十分必要的[1]。这里仅讨论预防用药问题。
1  妇产科手术对阴道内菌群的影响
    正常情况下,阴道内有多种微生物寄生,包括需氧菌及厌氧菌,达26种以上[2]。常见的G+球菌:表皮葡萄球菌粪链球菌等;G+杆菌:乳杆菌、棒状杆菌等;G-杆菌:大肠杆菌、变形杆菌等;厌氧菌:消化球菌、拟杆菌等。
    菌群主要分布在阴道壁,部分在宫颈。正常情况下,寄殖菌群相互抑制,处于平衡状态。当内环境发生改变,如手术创伤等,可致菌群失衡,毒力强的病原菌明显增加,为术后感染提供了条件,而这类感染大多为多种细菌混合感染,以葡萄球菌属、溶血性链球菌、大肠杆菌、产气荚膜杆菌等多见,在2/3
以上的感染病例中可分离到厌氧菌,常见的为消化链球菌、消化球菌和脆弱类杆菌。临床可表现为产褥感染、术后伤口感染、尿路感染、急性子宫内膜炎、急性盆腔腹膜炎、阴道残端感染、盆腔血栓性静脉炎等。故对于某些妇产科手术,特别是那些手术操作时间长、有潜在盆腔感染的手术,经阴
道操作以及术后需较长时间保留各类引流管的手术,预防应用抗菌药物有积极意义。
2  围手术期抗菌药物预防性应用的适应证
    术后感染的发生率与手术本身的清洁程度有密切关系。清洁手术,术后感染发生率约为2%,清洁-污染或污染手术,术后感染发生率可高达40%。我们不主张任何妇产科手术一律给予抗菌药物,这失去了预防性应用的意义,且滥用抗菌药物不但增加了院内耐药菌株产生的可能性,而且使医疗费用不断攀升。在下列情况下主张围手术期预防性应用抗菌药物以降低术后感染率:(1)剖宫产术,特别是那些破膜超过18h,反复阴道检查距手术超过9h者;(2)经腹或经阴道全子宫切除术;(3)手术范围大、手术时间长、术后需长时间留置各类导管者,如妇科恶性肿瘤手术;(4)妇科整形修复手术;(5)手术视野有显著污染,或有潜在感染的手术。
3  围手术期预防性应用抗菌药物的选择
3.1 围手术期预防用药的原则 围手术期预防用药若是针对防止一二种特殊细菌侵入手术伤口部位(金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等)或血循环(草绿色链球菌、粪肠球菌等)而发生感染,则可能获得相当效果;若是为了全面防止多种细菌的侵入,则往往不仅不能获得预期效果,反可遭到耐药菌感染,而且增加不良反应。选择预防性用药时,应注意以下两个问题:(1)是否有适应证?(2)应用的抗菌药物针对
哪几种致病菌,这些致病菌的敏感性如何?明确这两个问题后,针对不同情况,应选择不同的药物。总的原则为:(1)运用杀菌剂;(2)安全有效,不良反应少;(3)易于给药,价格低廉。
3.2 妇产科围手术期常用的抗菌药物
3.2.1 头孢唑啉(cefazolin,先锋霉素V) 第一代头孢菌素,对G+菌及G-菌均有抗菌活性,但对G-菌作用则相对较差,对葡萄球菌、草绿色链球菌、大肠杆菌、奇异变形杆菌和肺炎杆菌具有较强抗菌活性。本品肌注0·5g,1h后达血药质量浓度峰值32~42mg/L。20min内静脉滴注本品0·5g,血药峰质量浓度为118mg/L,有效质量浓度持续8h,血清半衰期为90~120min。胎儿血药浓度为母体的70%~90%,乳内含量低微[3]。
3.2.2 哌拉西林(piperacillin,氧哌嗪青霉素) 为抗假单胞菌青霉素,抗菌作用较强。3·2mg/L哌拉西林可抑制约70%大肠杆菌、100%的奇异变形杆菌、81%的吲哚阳性变形杆菌和82%的绿脓杆菌。奈瑟菌素及多种厌氧菌对本品高度敏感。本品lg肌注1h达血药峰质量浓度52·2mg/L,1g静脉推注和静脉滴注的血药质量浓度分别为142mg/L、58mg/L,6h后分别为0·6mg/L、0·5mg/L。三种给药途径的
清除率半衰期均为1h左右。
3.2.3 硝苯咪唑类 化学合成抗菌药,对G+及G-厌氧菌具有良好治疗作用,广泛应用于抗厌氧菌感染。常用的有甲硝唑和替硝唑等,前者价格低廉,疗效良好,予以推荐。注意该类药物孕3个月内孕妇及乳母禁用。静脉注射0·5g,10~20min后血药峰质量浓度约为50mg·mL-1,蛋白结合率小于20%。甲硝唑的不良反应以消化道症状最为常见,停药后可自行消退。替硝唑对厌氧球菌、脆弱类杆菌及梭杆菌属的作用较甲硝唑为强,不良反应少而较轻微。
3.2.4 红霉素 大环内酯类,对金葡菌、各组链球菌和G+杆菌均具有强大的抗菌活性,对除脆弱类杆菌和梭杆菌属以外的各种厌氧菌具有相当的抗菌作用。经肠道吸收,250mg在给药3~4h后达峰质量浓度,平均为0·3mg/L。每12h静滴1g,8h后血药质量浓度维持在4~6mg/L。
3.2.5 庆大霉素(gentamicin) 由放线菌属小单孢菌发酵产生,对G+和G-细菌包括绿脓杆菌都有良好抗菌作用。其MBC约为MIC的2倍。肌注后吸收迅速而完全,血药质量浓度高峰在30~60min到达。一般认为其有效血质量浓度为4~8mg/L,不宜超过10mg/L,血半减期约2~3h。成人一次静脉80mg(30min内滴注),平均血质量浓度为4~6mg/L,快速静脉滴注后即刻血药浓度可较高,但1h后血药浓度与肌注相似。临床其可与其他药一起联合运用于预防感染。
4  预防性应用抗菌药物的时机
4.1 清洁手术 感染的主要细菌为表皮葡萄球菌、大肠杆菌、金葡菌等,可选用头孢菌素类或青霉素类。抗菌药物必须在污染发生之际或其后立即出现于组织中,并在组织及周围血管中保持较高的抗菌药物浓度,以杀灭可能已侵入的细菌。一旦伤口闭合,污染终止,就不需要继续用药。故应在术前0·5h或麻醉开始时注入静脉。对时间较短的(2~3h以内)手术,于术前用药1次,时间较长的手术(4h以
上),除术前用药外,术中也可加用1或2次,术后毋须继续使用抗菌药物[4]。
4.2 清洁-污染和污染手术 主要包括经腹或经阴道全子宫切除术及广泛全子宫切除术等[5],常可产生大肠杆菌、脆弱类杆菌、消化球菌、肠球菌属等的继发混合感染。故术前30min开始宜用头孢唑啉1g加甲硝唑0·5g或哌拉西林2g静脉滴注,术后同量,每6h1次,共4次。对青霉素过敏者可改用克林霉素600mg加庆大霉素80mg静滴,术后同量,每6h1次(克林霉素)及每8h1次(庆大霉素),共24h。
4.3 剖宫产术 于夹住脐带后静注头孢唑啉1g即可,如羊膜破裂时间较长(>18h)或反复阴道检查至手术时间较长(>9h),术后可每8h1次,同量,再用2~3次[6]。
4.4 宫腔小手术 如人流术(1~3个月)等,一般情况下,不必预防性运用抗菌药物,但对于曾有慢性盆腔感染性疾病、淋病、多个性伴侣的病人,可术前2小时口服多西环素200mg或罗红霉素0·5g,术后多西环素100mg或罗红霉素1g口服。
    总之,妇产科围手术期预防性运用抗菌药物的指征远较治疗用药者为少,不规范的预防用药会造成一系列不良后果。故在采用预防性抗菌药物前需慎重考虑,一旦使用,疗程越短越好,同时应严格执行手术的无菌操作,此乃减少感染的根本。

参考文献
1 RyanKJ,BerkowitzRS,BerbieriRL.Kistner’sGynecology.6thed.Mis-
souri:Mosby,1995.518
2 刘佳明,袁杰利.细菌性阴道病的病因与治疗的研究进展.中国
微生物学杂志,2001,13(4):202
3 陈新谦,金有豫主编.新编药物学.第13版.北京:人民卫生出版
社,1992.123
4 ClassenDC,EvansRS,PestotnikSL,etal.Thetimingofprophylactic
administrationofantibioticandriskofsurgical-woundinfection.NEng
JMed,l992,326:281
5 曹泽毅主编.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,1999.1212
6 戴自英,刘裕昆,汪复主编.实用抗菌药物学.第2版.上海:上
海科学技术出版社,1998.57
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