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妇产科围手术期抗菌药物使用的回顾性分析

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    妇产科手术需经腹腔、阴道,常见病原菌是葡萄球菌、革兰阴性肠道杆菌、厌氧菌等,切口类别为Ⅱ类切口。手术时可能引致感染,因此妇产科围手术期抗菌药物的合理应用对降低术后感染十分必要。本实验对妇产科4种手术(剖宫产术、子宫肌瘤切除术、全子宫切除术和会阴侧切缝合术)围手术期抗菌药物的应用情况进行分析,旨在为临床用药提供依据。

1  资料与方法

1.1 资料  抽取2008年妇产科手术病例共327例,包括剖宫产术186例,子宫肌瘤切除术40例,全子宫切除术81例,单胎顺产20例。其中剖宫产合并子宫肌瘤切除术有23例,剖宫产合并全子宫切除术有1例,20例单胎顺产均进行会阴侧切缝合术。所有病例术前都具有手术适应证;切口均是II/甲愈合;手术后均无出现并发症,且无感染情况出现。

1.2 方法  填写围手术期患者抗菌药物使用情况调查表,包括患者基本情况、手术情况、用药时间、用药情况等。根据《抗菌药物临床应用指导原则》及卫生部办公厅《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[卫办医政发(2009)38号],结合《新编药物学》16版,对妇产科围手术期抗菌药物使用情况进行用药合理性评价。

2  结果

2.1 抗菌药物的使用种类和使用率  本调查中所使用的抗菌药包括5大类21个品种,使用种类为硝基咪唑类、头孢菌素、喹诺酮类、青霉素类、大环内酯类。使用率排前5位的抗菌药物分别为头孢丙烯分散片(20.00%),替硝唑(16.03%),甲硝唑(15.93%),头孢美唑钠(10.10%),头孢曲松钠(7.58%)。预防性使用抗菌药物的种类及使用频率情况分别见表1。

表1  预防性使用抗菌药物的种类及使用频率情况

 
2.2 抗菌药物联合用药情况  剖宫产术、子宫肌瘤切除术和全子宫切除术共307例均联用了2种抗菌药物,其二联用药前5位见表2;20例单胎顺产中有4例为2种第二代头孢菌素联用,其余16例均使用单种口服抗菌药物。

表2 二联用药前5位

 

2.3 抗菌药物用法用量  在本调查中,327例病例都使用了抗菌药物,且均为同手术期预防性用药。给药方式以静脉滴注为主,剖宫产术、子宫肌瘤切除术、全子宫切除术3种手术采取静脉滴注的给药方式,1 d 1次或2次,且大部分手术病例术后先是连续几天采用2种或3种抗菌药物联用静脉滴注给药,最后再使用一种口服抗菌药物1 d;20例单胎顺产均于脐带剪断,胎头娩出后使用头孢类口服抗菌药物1次。

2.4 抗菌药物用药时机及疗程  根据患者手术抗菌药物使用的先后顺序,用药时机分为术前及术后用药。在327例手术患者中,术前有预防用药的有57例(17.4%);手术24 h之前用药的有34例(10.4%),手术前24 h内但大于2 h用药的17例(5.2%),术前有在2 h内用药的仅3例(0.9%);还有6例术前预防用药连续3 d。325例病例术后当天有预防用药,1例手术后2 d才开始用药;所有病例中术后用药时间小于72 h的有93例(28.8%);而在48 h内停止用药的有50例;还有少部分患者连续给药超过7 d。

186例剖宫产使用抗菌药物的平均天数为3.9 d ,使用时间最长的为10 d;40例子宫肌瘤切除术中平均每位患者使用抗菌药物的天数为4.39d,使用抗菌药物最多的1例有7 d;81例全子宫切除术使用抗菌药物的平均天数为6.37 d,使用时间最长的为12 d;20例单胎顺产使用抗菌药物的平均天数为1 d。

3 讨论

3.1 使用种类分折  妇产科手术的常见病原菌是葡萄球菌、革兰阴性肠道杆菌、厌氧菌等,预防用药推荐使用的品种为第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟+甲硝唑。在本调查中,使用率排前5位的抗菌药物分别为头孢丙烯分散片、替硝唑、甲硝唑、头孢美唑钠、头孢曲松钠,可见大部分病例选用的抗菌药物品种基本合理。

    在本调查的妇产科手术中有45例(13.8%)选用了喹诺酮类抗菌药物。喹诺酮类在国内滥用造成恶果,革兰阴性杆菌耐药率较高。“通知”指出,医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征,加强管理。应参照药敏试验结果,除泌尿系统外,不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。故喹诺酮类抗菌药物一般不宜用作预防用药,除非药物敏感试验证明有效。

3.2 联合用药分析  本调查中,最常见的联用形式为头孢菌素类+硝基咪唑类。头孢菌素为细菌繁殖期杀菌药,与抗厌氧菌的硝基咪唑类联用,扩大了抗菌谱并增强疗效,联用基本合理。而有9例以二种头孢菌素联用,抗菌谱重叠,理论上无协同作用,不能增加治疗效果,增加患者的经济负担,而且有可能增加不良反应发生率;还有4例患者使用头孢菌素和喹诺酮类的联合用药形式,有可能会增加肾毒性,应该慎用。同时联用3种抗菌药物的有16例(占4.9%),联用形式为2种头孢菌素+硝基咪唑类、头孢菌素类+喹诺酮类+硝基咪唑类。同时多种抗菌药物联合使用,或无适应证联用,更容易造成细菌耐药,产生药物不良反应,且造成不必要的浪费,容易增加细菌的耐药性,还可能造成二重感染。

3.3 用法用量分析  本调查大部分病例抗菌药物的用法用量基本合理,但有少数病例使用个别抗菌药物的用法用量存在不合理情况。例如头孢尼西钠用于手术预防感染,应手术前1 h单剂量给药1 g,术中和术后没有必要再用。而在本调查中有1例剖宫产术前连续使用头孢尼西钠2 d术后再连用4 d,1例子宫肌瘤切除术术前使用头孢尼西钠3 d术后再连用4 d,这都属于使用抗菌药物用量过多的不合理情况。

3.4 用药时机及疗程分析

3.4.1 用药时机分析  妇产科手术属于清洁-污染手术,用药的时间是预防感染成功的关键之一。根据《抗菌药物临床应用指导原则》,在术前0.5~2 h内给药,或麻醉开始时给药。从本调查中发现,子宫肌瘤切除术、全子宫切除术病例中仅有3例在术前2 h内使用抗菌药物预防感染,可见预防用药时机不当。

    而剖宫产手术应该在脐带剪断胎头娩出后给予抗菌药物预防感染。本调查的186例剖宫产患者均在脐带剪断胎头娩出后给予抗菌药物预防感染。

3.4.2 用药疗程分析  根据《抗菌药物临床应用指导原则》,接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间为24 h,必要时延长至48 h。如有感染指征或手术时间过长的,可提前或延长给药时间。连续用药多日是没有必要的,并不能进一步降低手术感染发生率。本调查显示:绝大多数病例预防用药疗程超过3 d,在术后48 h内停药的仅有50例,72 h内停药的有93例,还有少部分术后用药超过7 d。可见大多数病例使用抗菌药物单纯用来预防感染的疗程过长,易引起耐药菌的出现,也给患者造成较大的经济负担。

    妇产科手术围手术期抗菌药物的使用在品种选择、用法用量上基本合理,但存在预防用药时机、疗程不当,联合用药不合理等问题,与文献报道相似。加强妇产科手术中抗菌药物的合理应用的宣传及管理,可以促进合理用药。

来源:中国医院药学杂志2010年第30卷第4期(由杨燕供稿)


 

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