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妇科围手术期感染的预防和处理

作者:郑建华
2019-7-30 阅读 字号:T|T


妇科围手术期感染的预防与处理

【专家简介】郑建华,哈尔滨医科大学附属第一医院妇产科主任医师。妇产科主任医师、教授、博士研究生导师;黑龙江省重点学科带头人、哈尔滨医科大学干细胞生殖医学研究所副长;中华医学会妇科肿瘤分会常务委员;中国医疗保健国际交流促进会妇产科专业委员会副主任委员;中国妇产科医师协会常务委员;中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会常务委员;中国女医师协会常务委员;中国性学会常务委员;东北三省肿瘤医师培训中心主任;中华妇产科学会感染学组委员;卫计委省生殖道感染培训基地主任;《中国妇产科临床杂志》、《中国遗传与优生杂志》、《中国妇产科临床杂志》、《中国生物医学杂志》常务编委;黑龙江省计划生育学会主任委员;黑龙江省医学会常务理事;


一、生殖道感染


女性生殖道系统的炎症是最常见的妇科病,又称生殖道感染(RTIs)。发生于外阴、阴道及宫颈的炎症为下生殖道感染,其感染途径分为外源性及内源性两类。


正常情况下,阴道内有多种微生物存在,阴道依靠微生物菌群、局部解剖结构、局部免疫及内分泌调节这几个因素相互作用、相互制约来维持阴道微生态的平衡状态。如果某一环节被破坏,就会使阴道内环境失衡,造成感染。阴道菌群失衡主要表现为乳杆菌减少或消失,厌氧菌、需氧菌等条件致病菌大量增加。


影响阴道微生态系统的因素


二、术中及术后感染


手术部位感染(SSI)是指围手术期(无植入物者在术后30天内,有人工植入物者在术后1年内)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染,如切口感染、脑脓肿、腹膜炎等。SSI较常见,约占全部医院感染的15%,占外科患者医院感染的35%~40%。


手术部位感染的危险因素主要有:(1)手术部位微生物污染的程度;(2)手术的类型和持续时间;(3)宿主易感染的因素,如:围手术期高血糖:血糖≥10-11.1mmol/l;吸烟;肥胖(BMI≥30);营养状态;皮下组织深度>3cm;同时存在身体远端感染(如:皮肤、泌尿道等);阴道微生物定植(如:B组链球菌感染、细菌阴道炎等);免疫缺陷(慢性类固醇使用、化疗等);耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。


诱发感染的常见原因为:(1)切除病灶时导致的局部组织破坏,如:胃肠道、输尿管的开放等,细菌发生术中的转移;(2)组织损伤后,发生坏死,早期渗出大量的蛋白质和血液成为细菌生长的培养基;(3)术中大量出血导致免疫力下降;(4)术中输血导致免疫抑制;(5)术中低体温是SSI重要的独立相关因素;(6)开放式手术的手术时间长;(7)手术环境和器械的消毒不彻底等。


如何预防术中预防感染:

(1)严格按照无菌术的原则进行手术环境和器械的准备;

(2)减少术中失血,充分止血;

(3)保持病人的体温,有条件的单位可选用保温毯等保温措施,术中冲洗应尽量用温热盐水;

(4)减少术中不必要的输血;

(5)实行手术的微创化原则;

(6)开放有菌区时,应严格遵照无菌术的原则;

(7)尽量做到术前充分评估病情,设计合理的手术方案。


三、CA-MRSA感染


最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌),其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。SSI的病原菌大多数是内源性的,即来自患者本身的皮肤 、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌,但在会阴及腹股沟区,皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时,典型的致病菌是革兰阴性肠道杆菌,在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌),它们是这些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位,手术切口感染大多由葡萄球菌引起。


社区金黄色葡萄球菌感染的征象多数有皮肤化脓性感染表现;有迁徙病灶;年轻,身体强壮的、重症感染;有外伤史;一般白细胞明显高;明确病原体、药敏确定是否CA-MRSA。


MRSA感染早期诊断和治疗(如下图)



四、抗生素的应用


(一)抗生素预防感染


抗生素预防感染的适应症主要有:(1)Ⅱ类(清洁-污染)切口及部分Ⅲ类(污染)切口手术,主要是进入胃肠道(从口咽部开始)、呼吸道、女性生殖道的手术;(2)使用人工材料或人工装置的手术,如腹壁切口疝大块人工材料修补术、女性盆底重建术网盘置入;(3)清洁切口手术,手术时间长,创伤较大,如妇科恶性肿瘤细胞减灭术(脏器部分切除)等;(4)患者有感染高危因素如高龄(>70岁)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良、中重度贫血等。


中成药单用或联合抗生素预防感染的适应症为:(1)术前存在炎症:根据炎症轻重,中成药单用或联合抗生素进行针对消炎;(2)Ⅰ类(清洁)切口不使用抗生素的情况:单用中成药预防感染,促进康复:(3)手术时间长、创伤较大、感染风险大(如盆腔脓肿等),抗生素联合中成药协同治疗缩短病程;(4)切除病灶时导致的局部组织损伤或破坏,抗生素联合中成药减少早期大量的蛋白和血液渗出,抗炎同时,加快损伤组织修复,降低感染风险。


SSI的发生与手术中所受污染的程度有关,抗生素对SSI的预防作用无可置疑,但并非所有手术都需要。


手术切口分类与抗生素预防感染的关系


(二)抗生素的选择


选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和患者有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对光谱、效果肯定(杀菌剂面而非抑菌剂)、安全及价格相对低廉的抗菌药物,如头孢菌素。


卵巢囊肿剥除术、子宫肌瘤核除术等,主要感染病原菌是葡萄球菌,首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定;进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术,主要感染病原菌是革兰阴性杆菌,则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛;复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟;下消化道手术、涉及阴道的的妇产科手术多有厌氧菌污染,须同时覆盖厌氧菌,一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑;涉及到肝、胆系统手术,可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦等。


患者对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时,针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素;针对革兰阴性杆菌可用氨曲南,大多二者联合应用;氨基糖甙类抗生素具有耳、肾毒性,不是理想的预防药物;万古霉素一般不作预防用药,除非有特殊适应症,例如已证明有MRSA所致的SSI流行时;喹诺酮类由于其在国内的滥用,革兰阴性杆菌耐药率高,一般不宜用作预防,除非药物敏感试验证明有效。


(三)抗生素的给药时机


应在切开皮肤(粘膜)前30分钟~1小时,或在麻醉诱导时开始给药,以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度,应在手术室静脉给药,快速滴完。若术中应用止血带,给药时间可适当提前,疗程血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术整个过程。


常用的头孢菌素血清半衰期为1~2小时。因此,如手术延长到3小时以上,或失血量超过1500ml,应补充一个剂量,必要时还可用第三次。如果选用半衰期长达7~8h的头孢曲松,则一般无需追加剂量。一般应短程使用,择期手术结束后不必在用。若患者有明显感染高危因素,或应用人工植入物,或术前已发生细菌污染(如开放性创伤)是,可用至术后24小时。连续用药多日甚至用到拆线或用到拔除引流管是没有必要的,并不能进一步降低SSI发生率,反而会带来细菌耐药、伪膜性肠炎等问题。



综上所述:要预防妇科围手术期的感染要做到一下四点:(1)进行全面的健康评估和术前检查;(2)及时、有效开展预防措施;(3)了解病史:有无社区医疗过程和是否去过疫区或频繁接触感染病人,尽早发现感染倾向;(4)合理应用抗生素。此外,在术前要加强患者的营养支持和消毒工作,手术环境及器械的灭菌工作;术中正确使用无菌物品,同时,保证手术患者的正常体温、吸入氧浓度、血糖以及循环容量;术后临床医生要根据患者情况选择合适的治疗方式,以防止感染。


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