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乙型肝炎病毒感染者妊娠、分娩的相关问题

作者:李辉
李辉产科工作室 微信号 2016-12-19 阅读 字号:T|T

乙型肝炎病毒(Hepatitis B Virus,HBV)感染的临床诊断

HBsAg阳性,从未出现临床症状,肝功能亦正常的患者称之为乙肝病毒携带者(单独的HBsAg阳性,也有假阳性可能,需要定期复查)。有临床症状,伴有肝功能异常的称为乙型肝炎。

HBsAg、HBeAg和HBcAb均阳性时,称为大三阳;说明乙型肝炎病毒在人体内复制活跃,传染性较强。

HBsAg、HBeAb和HBcAb为阳性时,称为小三阳。小三阳通常是由“大三阳”转变而来,是人体针对E抗原产生了一定程度的免疫力,这时传染性较低,无需隔离。

HBV-DNA水平,可反映病毒载量的高低。然而,30%左右的小三阳和少数大三阳,HBV-DNA低于检测下限,即所谓“HBV-DNA阴性”,但血液中仍有HBV,具有传染性。因此,孕妇HBsAg阳性时,无论其HBV-DNA水平高低,甚至是“阴性”,其新生儿都需要进行免疫预防。

HBV感染者的孕期管理

1.妊娠时机:慢性HBV感染妇女计划妊娠前,最好由感染科或肝病科专科医师评估肝脏功能。肝功能始终正常的感染者可正常妊娠;肝功能异常者,如果经治疗后恢复正常,且停药后6个月以上复查正常则可妊娠。抗病毒治疗期间妊娠必须慎重,干扰素能抑制胎儿生长,使用期间必须避孕。核苷(酸)类似物中,替诺福韦和替比夫定属于妊娠用药B类药,孕中晚期使用对胎儿无明显影响,但也需要有指征使用。

2.孕妇随访:无肝炎临床症状者,每l~2个月复查1次肝功能;如丙氨酸转移酶(ALT)升高但不超过正常值2倍(<80u>80U/L),或胆红素水平升高,需用药治疗,必要时住院治疗,严重时需终止妊娠。

3.孕晚期应用乙肝免疫球蛋白(HBIG)无确切预防母婴传播的作用,临床已不推荐使用。

4.孕期抗病毒治疗的问题:目前孕期不推荐使用抗病毒治疗(没有大样本有效研究结果支持抗病毒更有效)。另外,HBV感染者孕期肝功异常并不增加HBV母婴传播的风险,分娩后多数孕妇肝功能将恢复正常。因此,不能对肝功能异常者进行常规抗HBV治疗,应严格掌握抗HBV治疗的适应证。


HBV感染者的分娩方式

单纯HBV感染不作为剖宫产指征。既往认为,自然分娩时因子宫收缩“挤压”胎盘,促使母体内病毒进入胎儿,引起宫内感染,故而理论上剖宫产能减少HBV的母婴传播。但近期的研究证明,慢性感染孕妇的新生儿经正规预防后,剖宫产与自然分娩的新生儿HBV感染率比较,差异无统计学意义(P> 0.05),说明剖宫产并不能降低HBV的母婴传播。因此,不能以阻断HBV母婴传播为目的而选择剖宫产分娩。但如果肝功能异常者,因分娩体力消耗容易加重病情,临床建议剖宫产手术分娩。


阻断HBV母婴传播的预防接种

1.足月新生儿的HBV预防:

孕妇HBsAg阴性时,无论HBV相关抗体如何,新生儿按“0、1、6个月”方案接种疫苗,不必使用HBIG。

孕妇HBsAg阳性时,无论HBeAg是阳性还是阴性,新生儿必须及时注射HBIG(100-200U)和全程接种乙型肝炎疫苗(0、1、6个月3针方案)。HBIG需要在出生后12h内使用,无需第2次注射HBIG。

如果孕妇HBsAg结果不明,有条件者最好给新生儿注射HBIG。

采取上述正规预防措施后,对HBsAg阳性而HBeAg阴性孕妇的新生儿保护率为98%~100%,对HBsAg和HBeAg均阳性孕妇的新生儿保护率为85%~95%。如果不使用HBIG,仅应用疫苗预防,总体保护率仅为55%~85%。

2. 早产儿的免疫预防:

早产儿免疫系统发育不成熟,通常需要接种4针乙型肝炎疫苗。

HBsAg阴性孕妇的早产儿,如果生命体征稳定,出生体质量≥2000g时,即可按0、1、6个月3针方案接种,最好在l~2岁再加强1针;如果早产儿生命体征不稳定,应首先处理相关疾病,待稳定后再按上述方案接种。如果早产儿<2000g,待体质量到达2000g后接种第1针(如出院前体质量未达到2000g,在出院前接种第1针);1~2个月后再重新按0、1、6个月3针方案进行。< p="">

HBsAg阳性孕妇的早产儿出生后无论身体状况如何,在12h内必须肌内注射HBIG,间隔3~4周后需再注射一次。如生命体征稳定,无需考虑体质量,尽快接种第1针疫苗;如果生命体征不稳定,待稳定后,尽早接种第1针;1~2个月后或者体质量达到2000g后,再重新按0、l、6个月3针方案进行接种。

HBV感染孕妇的新生儿母乳喂养

虽然,HBV感染孕妇的乳汁中可检测出HBsAg和HBV-DNA,而且有学者认为乳头皲裂、婴幼儿过度吸吮甚至咬伤乳头等可能将病毒传给婴幼儿,但这些均为理论分析,缺乏循证医学证据。推荐正规预防后,不管孕妇HBeAg阳性还是阴性,其新生儿都可以母乳喂养。


HBV感染孕妇的新生儿随访

HBsAg阳性孕妇的新生儿,需随访乙型肝炎血清学标志物,且选择适当时间,目的在于明确免疫预防是否成功,有无HBV感染,以及是否需要加强免疫。

不建议检测脐带血或新生儿外周血中HBsAg和HBeAg,阴性也不能排除母婴传播,阳性也不能确诊宫内感染或围产期感染,对无肝炎症状的新生儿,不建议在6月龄前检测HBV血清标志物。

随访的适当时间是第3针疫苗后1个月(7月龄)至12月龄;如果未随访,12月龄后仍需随访。7月龄时机体对乙型肝炎疫苗的应答反应最强,抗-HBs滴度最高,检测结果有:

(1) HBsAg阴性,抗-HBs阳性,且>100U/L,说明预防成功,应答反应良好,无需特别处理;

(2) HBsAg阴性,抗-HBs阳性,但<100U/L,表明预防成功,但对疫苗应答反应较弱,可在2~3岁加强接种1针,以延长保护年限;

(3) HBsAg和抗-HBs均阴性(或<10U/L),说明没有感染HBV,但对疫苗无应答,需再次全程接种(3针方案),然后再复查;

(4) HBsAg阳性,抗-HBs阴性,高度提示免疫预防失败;6个月后复查HBsAg仍阳性,可确定预防失败,已为慢性HBV感染。

预防成功后,无需每年随访。对HBeAg阳性母亲的子女,隔2~3年复查:如果抗-HBs降至10U/L以下,最好加强接种l针疫苗;10岁后一般无需随访。


围孕期乙肝肝炎疫苗预防接种

如果育龄妇女孕前筛查乙型肝炎血清学标志物均阴性,最好在孕前接种乙型肝炎疫苗(10μg或20μg)。若在接种期间妊娠,无需特别处理,且可完成全程接种,因为乙型肝炎疫苗对孕妇和胎儿均无明显的不良影响。


乙型肝炎家族史新生儿的预防接种

对孕期没有筛查HBsAg,或无法确定孕妇HBsAg阳性还是阴性时,最好对新生儿注射HBIG;如有乙型肝炎家族史,强烈建议对新生儿注射HBIG。

孕妇HBsAg阴性,但新生儿父亲HBsAg阳性时,通常因照料新生儿而与其密切接触,增加其感染的风险,因此,新生儿最好注射HBIG;精液不能引起胎儿感染HBV。同样,其他家庭成员HBsAg阳性,如果与新生儿密切接触,新生儿最好注射HBIG。


其他注意事项

HBIG为血制品,最好在产妇分娩前完成知情同意并签名,避免延误使用。妇产科病房最好能备有HBIG,使夜间、周末或节假日出生的高危新生儿能及时获得正规预防。

HBV感染孕产妇的新生儿皮肤表面很可能存在HBV,在进行任何有损皮肤的处理前,务必清洗、充分消毒皮肤,并先注射HBIG,再进行其他注射治疗等。

HBV感染孕妇羊水穿刺,若HBeAg阴性,并不增加新生儿HBV母婴传播的风险,若HBeAg阳性,理论上有增加胎儿感染的风险,还有待进一步研究。

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