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HBV感染与妊娠相关问题

作者:施军平
女性感染网 2012-5-3 阅读 字号:T|T
    我国每年约有2000万名妊娠妇女分娩,其中约200万是感染乙肝病毒(HBV)的妊娠妇女,她们之中难免会有人因妊娠而致肝炎活动,甚者肝病恶化。妊娠妇女在妊娠晚期发生HBV等肝炎病毒感染的危险是非妊娠妇女的6~9倍。HBV感染不仅威胁胎儿的健康,引起HBV母婴传播,也威胁妊娠妇女的生命安全。对妊娠妇女HBV感染进行监测、预防和治疗是当前研究的热点和难点。
  在今年的欧洲肝脏研究学会(EASL)年会上,以色列拉宾(Rabin)医学中心肝病研究所的拉恩·图尔-卡什帕(Ran Tur-Kaspa)教授就有关病毒性肝炎和妊娠妇女作了专题报告。现整理如下,敬请关注。
  妊娠妇女感染HBV的危害
  妊娠期HBV急性感染可致婴儿出生低体重、性早熟,少数急性HBV感染妊娠妇女可能出现急性肝衰竭;高危妊娠妇女如发生妊娠期的慢性HBV感染,易发生肝炎活动。
  妊娠期HBV急性感染
  妊娠妇女如发生急性HBV感染,会导致婴儿出生时低体重、性早熟。妊娠晚期感染会增加垂直传播风险,并不增加妊娠妇女死亡危险和胎儿致畸危险。但是,也有少数妊娠妇女可能会出现急性肝衰竭,而采用拉米夫定(LAM)进行抗病毒治疗,能明显改善妊娠期急性HBV感染所致的重型肝炎的转归。
  妊娠后期感染HBV,即使治愈,也有部分婴儿感染HBV,表明HBV可通过胎盘传播。其机制可能是乙肝e抗原(HBeAg)和乙肝核心抗原(HBcAg)诱导机体产生特异性免疫应答,攻击受染的胎盘组织,使绒毛发生纤维素样坏死,胎盘屏障受损,通透性增加。
  急性HBV感染所致的宫内感染发生率约为10%。
  妊娠期HBV慢性感染
  HBV慢性感染的妊娠妇女[包括HBV携带者和慢性乙肝(CHB)患者]在妊娠晚期和分娩后近期内可发生HBV DNA载量明显增高,导致肝功能波动。多见于妊娠糖尿病、产前出血、前置胎盘、胎盘早剥及妊娠期<34周的患者。
  也有少数妊娠妇女分娩后会出现病情加剧,甚至引起急性肝衰竭,且常发生在分娩后的第1个月内。但是治愈后,12.5%~17%的妊娠妇女可以发生HBeAg和乙肝表面抗原(HBsAg)的血清学转换。因此,对于感染HBV的妊娠妇女,在分娩后,应继续观察几个月,以监测病情变化。
  发生上述情况的可能机制是,慢性HBV感染者在妊娠后,促炎细胞因子如肿瘤坏死因子(TNF)α水平明显增高,全身炎症反应放大,导致早产等产科并发症的发生。而分娩后激素水平快速下降,可诱导HBeAg和HBsAg发生血清学转换,这类似于CHB患者在糖皮质激素治疗撤退后发生的血清学转换。
  导致HBV传播危险升高的因素
  对卵泡进行微注射等人工受精技术可传播HBV;羊膜腔穿刺并不增加HBV母婴传播风险;分娩方式与母婴传播无关。
  卵泡微注射技术对HBV传播的影响
  有关HBV垂直传播的动物研究显示,给仓鼠卵细胞转染HBV质粒,HBV DNA可在胚胎细胞中表达。这表明HBV可通过卵膜进入卵细胞,并与宿主DNA整合。
  采用微注射技术将HBV DNA导入小鼠卵巢内,HBV可在妊娠早期的胎盘中整合和复制,并可稳定传播至第10代。
  这些研究均表明HBV可通过精子卵浆内注射技术(ICSI)等人工授精途径整合入宿主生殖细胞,然后在子代中传播。
  临床的观察性研究显示,在男性CHB患者中,约40%接受ICSI和38%接受试管受精患者的胎儿感染HBV。50%~100%的HBeAg阳性女性患者的卵细胞或其胎儿感染HBV。而HBeAg阴性的妊娠妇女,该比例则仅为7.7%。
  还有研究显示,通过ICSI授精的CHB患者,采用精子清洗技术,可减少垂直传播风险,防止将HBV传入卵细胞。
  影响HBV母婴传播的临床因素
  对于妊娠CHB,特别是低HBV载量患者,羊膜腔穿刺并不增加HBV母婴传播风险。
  我国台湾一项超过10年的研究显示,HBeAg阳性妊娠妇女宫内HBV感染率为2.5%,提示宫内感染并非是母婴传播主要方式。HBeAg阳性妊娠妇女、HBV DNA>108 copies/ml、宫内感染和早产是母婴传播的高危因素,分娩方式与母婴传播无关。
  如何应对妊娠妇女感染HBV
  现有预防措施尚不能完全预防HBV母婴传播;对高病毒载量妊娠妇女进行抗病毒治疗有助于预防母婴传播。
如何预防HBV母婴传播
    防止HBV母婴传播的建议(见图)是,对所有妊娠妇女均进行HBsAg检测,对HBsAg阳性妊娠妇女,均应对其婴儿注射乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗,且应在出生后12小时内进行。
  但采用疫苗预防后,仍有>9%新生儿感染HBV。导致疫苗接种失败的原因可能有:母亲高HBV DNA载量,尤其合并人免疫缺陷病毒感染者;父亲HBsAg阳性、HBV变异与人类白细胞抗原等。
  在妊娠后期,对高HBV DNA载量妊娠妇女,应考虑进行抗病毒治疗,阻断母婴传播。
  妊娠相关抗病毒治疗
  替比夫定(LdT)和替诺福韦酯被列为妊娠B级抗病毒药物,LAM、恩替卡韦及阿德福韦酯属于妊娠C级。
  尽管LAM被列为C级,但却是临床经验和依据最多的药物。妊娠后期使用LAM能有效预防宫内感染和母婴传播。对HBeAg阳性妊娠妇女使用LdT,可减少围产期HBV传播。
  感染HBV的育龄女性,须将干扰素(IFN)治疗改为核苷(酸)类似物(NA)继续治疗,直至HBV DNA检测不到,且停用IFN至少6个月后方能妊娠。对于接受NA治疗的育龄女性,应在改用安全性高和毒副作用小的NA(LAM、LdT、替诺福韦酯)后再考虑妊娠。
  妊娠后的管理
  应加强妊娠后随访,以防肝酶指标骤然升高;推荐母乳喂养,但有关使用NA时是否可进行母乳喂养,目前未见相关报告;婴儿出生9个月时,应检查HBsAg或抗-HBs。 

  (浙江中医药大学附属杭州第六医院 杭州市肝病研究所 施军平) 
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