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乙型肝炎病毒母婴传播防治(二) (2019版指南)

作者:
西交一附院妇产科 2020-11-18 阅读 字号:T|T

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推荐意见1:婴儿7~12月龄静脉血检测HBsAg和(或)HBV DNA阳性,可诊断发生母婴传播(1B)。


HBV母婴传播率由于检测标本、时间和诊断标准的不一致而存在明显差异。目前,大多数研究将婴儿6月龄或7月龄HBsAg和(或)HBV DNA阳性作为发生母婴传播的标准,但缺乏系统评价支持。网状meta分析和系统评价结果显示,新生儿出生24 h内静脉血或脐带血HBsAg和(或)HBV DNA阳性率显著高于6月龄、7月龄或12月龄时静脉血检测结果,表明出生时HBsAg和(或)HBV DNA阳性并不能说明发生了母婴传播,可能是母血污染导致的假阳性,或生产时胎盘剥离造成新生儿体内短暂病毒血症,6月龄、7月龄和12月龄3个时间点之间差异无统计学意义,因此建议在完成免疫计划后随访确定是否发生母婴传播。如果超过12月龄首次就诊检测HBsAg和(或)HBV DNA阳性,也应诊断发生了母婴传播。


推荐意见2:HBVDNA≥2×105 IU/mL的孕妇,推荐口服抗病毒药物以阻断母婴传播(1B);1×104 IU/mL≤HBV DNA<2×105 IU/mL时,可与患者充分沟通后决定是否干预(2C)。


母亲高病毒载量与HBV母婴传播密切相关,目前对于妊娠期抗病毒治疗的HBV DNA阈值尚未达成共识且未有系统评估证据。系统评价结果显示,慢性HBV感染孕妇分娩前HBV DNA<1×104 IU/mL、1×104 IU/mL~1×105IU/mL、1×105 IU/mL~1×106 IU/mL、1×106 IU/mL~1×107 IU/mL、1×107 IU/mL~1×108 IU/mL、≥1×108 IU/mL时,母婴传播率分别为0、0.88%、1.15%、4.81%、10.04%和18.80%,与病毒载量呈正相关。分娩前孕妇HBV DNA≥1×106 IU/mL时,发生母婴传播的风险显著高于HBV DNA<1×106 IU/mL的孕妇,循证医学证据表明HBV DNA≥1×106 IU/mL为最合适的干预阈值。


2017年欧洲肝病研究学会(European Association for the Study of Liver Diseases,EASL)HBV感染临床实践指南、2018年美国肝病研究学会(American Association for the Study of Liver Diseases,AASLD)慢性乙型肝炎防治指南和2019年中国慢性乙型肝炎防治指南建议,HBV DNA≥2×105 IU/mL的孕妇口服抗病毒药物进行阻断。为最大程度阻断母婴传播,本指南推荐HBV DNA≥2×105 IU/mL时,妊娠期口服抗病毒药物进行阻断;当1×104 IU/mL≤HBV DNA<2×105 IU/mL时,仍存在一定的母婴传播风险,特别对有HBV感染家族史、一胎感染史者,可与患者充分沟通,权衡利弊后决定是否口服抗病毒药物进行干预。                           


推荐意见3:推荐妊娠期服用富马酸替诺福韦二吡呋酯(tenofovir disoproxil fumarate,TDF)或替比夫定阻断母婴传播(1B);对拉米夫定或替比夫定经治、耐药者,推荐TDF治疗(1B)。


在动物试验中未发现TDF和替比夫定的生殖毒性。大量研究表明,妊娠期接受TDF或替比夫定抗病毒治疗可进一步降低高病毒载量孕妇母婴传播的风险,二者的抗病毒效果及阻断效率无明显差异,孕妇血肌酐异常、产后出血和剖宫产率及婴儿出生缺陷、早产率等不良事件的风险与普通人群差异无统计学意义。妊娠期接受替比夫定治疗的孕妇所生婴儿5年不良事件发生率与普通人群无差异。因此,推荐高病毒载量孕妇服用TDF或替比夫定以阻断母婴传播。


拉米夫定或替比夫定抗病毒治疗存在较高耐药率,当耐药产生后换用TDF是最优治疗方案。有队列研究表明,对拉米夫定耐药的孕妇给予TDF治疗仍可获得良好的阻断效果。对于拉米夫定或替比夫定经治、耐药的孕妇,推荐给予TDF阻断母婴传播。


在动物试验中未发现富马酸丙酚替诺福韦(tenofovir alafenamide,TAF)生殖毒性,HIV感染孕妇临床应用TAF安全性良好,欧洲及中国版说明书中表明"如有必要,可考虑在妊娠期间使用",正在进行的临床研究将提供高级别的循证医学证据。


参考文献:《中华传染病杂志》,2019,37(7) : 388-396.


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