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【镜·界】撒花!慢性子宫内膜炎的这些高能知识点你都get到了吗?

作者:Dra. Elena Puente. Clinica Fertia
www.hysteroscopy.info 2018-3-6 阅读 字号:T|T


在过去的几年里,各种辅助生殖技术经历了伟大的进步。这项技术在胚胎选择的标准、胚囊技术的延伸等方面都有了改善。即便如此,这项技术发展到囊胚…,甚至患者预后良好和最佳妊娠率近达66%,但我们还不知道许多涉及胚胎种植的相关因素。并且,子宫可能扮演的相关角色要比我们目前为止想象的还要多。


子宫内膜组织是一个独特的组织,进行每月月经周期性变化。在卵巢激素的影响下,子宫内膜增殖、分泌、蜕膜化。子宫内膜含有多种免疫活性的细胞如Nk细胞、巨噬细胞、T细胞和中性粒细胞,它们的成分和密度均发生周期性波动。这些周期性依赖白细胞亚群的变化及其介质在胚胎种植过程中可能起到至关重要的作用。相比之下,B淋巴细胞和浆细胞极少在子宫内膜组织中出现。


【定义】


慢性子宫内膜炎(CE)被定义为局部子宫内膜炎症,粘膜表现为水肿、间质细胞密度增加、上皮细胞和间质成纤维细胞分裂成熟和浆细胞的存在,这些细胞很少在正常子宫内膜组织中找到。这些细胞改变了子宫内膜微环境并能够影响子宫内膜容受性。


【患病率】


慢性子宫内膜炎常表现为无症状或非特异性的临床特征如盆腔疼痛、功能失调性子宫出血、性交痛、膀胱炎、阴道炎反复发作,轻微的腹部不适。由于是非特异性的症状和诊断子宫内膜炎需要子宫内膜活检,所以很难评估患病率。


根据(Kitaya,poliseni、Farooki)一些研究,由于良性病变行子宫切除术患者活检子宫内膜炎发生率10-11%;由于功能失调性子宫出血而行子宫内膜活检,子宫内膜炎发现率3-10%;疑似盆腔炎就诊于性病门诊的患者中72%患有子宫内膜炎。

 

作为不孕女性,通过应用活检方法和不孕人群的研究了解子宫内膜炎的发生率发现有巨大差异。E Cicinelli的一项前瞻性研究报告中共2190例患者行宫腔镜检查,结果发现患有慢性子宫内膜炎438例(20%)。在诊断为子宫内膜炎的妇女中,37%来自不孕患者。



Kasius在茶古道一共有678名妇女中子宫内膜炎的发生率只有2.8%,本研究的目的是分析如果通过以前临床症状或B超没有怀疑的诊断和治疗与通过宫腔镜检查及子宫内膜活检诊断异常的诊断和治疗,二者行IVF(体外受精联合胚胎移植技术)受影响的结局。


【病因】


子宫内膜炎可能是由于子宫腔内存在异物、异常生长(宫内节育器,粘膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉、胎盘残留、不全流产)、放疗或感染所致,后者最常见的原因。


基于 E Cicinelli前瞻性研究的结果,其中共有2190名女性患者在宫腔镜检查下进行周期的组织学评价、培养卵泡和随后的子宫内膜活检。最常见的病原体细菌(链球菌27%,大肠杆菌11%,粪肠球菌14%和解脲脲原体11%)。沙眼衣原体的存在是2.7%和N. gonorrhoae几乎是察不到的。


这也与 PEACH研究的结果相一致,这项研究显示60%的女性有非淋菌性或衣原体感染。


在一些地区,结核杆菌感染是非常普遍的,占女性主要不孕原因40-75 %,由于免疫反应、激素改变、抗磷脂抗体释放,改变了子宫内膜环境,会导致植入失败。(Jindal等人2012)



 今天,我们知道子宫不是无菌腔,宫腔内的微生物的并不能引起感染。第二十世纪的后半期,已经发表的许多文章在宫腔镜或子宫切除后,子宫内膜活检证明存在细菌(Butler 1958; Ollinger 1964, Mishell 等人 1966, Ansbacher Boyson and Morris 1967; Spore 等,1970; Grossman 等, 1978; Pezzlo 等, 1979;Sparks 等、Knuppel 等, 1981; Heinonen 等 1985;Nelson and Nichols 1986; Eschenbach 等, 1986; Teisala 1987; Hemsell 等, 1989; Cowling 等, 1992;Moller 等, 1995)。


最近,由于研究超可变区核糖体16S rRNA基因组,从而确定细菌的种类和属性,Mitchell在58例术后活检的研究中发现共有12种不同的细菌的存在。使用这些技术95%的子宫有细菌。


Romero and Espinoza报道,很难认为子宫内膜暴露于生殖道的细菌侵入没有细菌的精液中。因此,这不仅仅是细菌的存在,而是传染性病原体与子宫内膜微环境之间的相互关系,这些决定了病理的结果。


事实上我们知道,在非病理性子宫内膜中,白细胞中的B淋巴细胞数量构成不到1%,我们只有在基底子宫内膜找到他们。但是患有子宫内膜炎的患者被发现在基底内膜间质细胞内不仅有大量的B细胞,而且在子宫内膜腺上皮细胞和腺体中也有。来自大肠杆菌内毒素能够诱导E-选择素表达,这是一种粘附,促进B细胞的传播到子宫内膜微循环中,除了促进表达趋化因子CXCL13激活B细胞粘附分子和CXCL1粘附分子在子宫内膜上皮腺体细胞表达B细胞侵入,革兰氏阴性菌还侵入子宫内膜,引起异常的免疫反应和B淋巴细胞在子宫内膜和子宫内膜腺体循环。事实上,这些细胞可以在原位分化浆细胞的基质(B细胞的浆细胞的前体),表达多种免疫球蛋白(IgM、IgG1、IgG2 IgA1,IgA2),这些多余的抗体对胚胎的置入可能产生负面影响。


研究“在患有慢性子宫内膜炎的不孕妇女中,子宫内膜生长因子和凋亡蛋白的细胞因子的转录调控改变”,在共有25个基因通过RT-PCR检测炎症反应、细胞增殖和凋亡水平编码进行表达,对生长因子和凋亡蛋白进行比较。在子宫内膜着床窗口期16例患者进行宫腔镜诊断为慢性子宫内膜炎和10名为健康妇女。发现某些基因的子宫内膜表达明显改变。上调Bcl2、Bax和IGFBP1,下调IL11,CCL4,IGF1和CASP8。这种改变的基因表达可能影响胚胎着床(也可以解释子宫内膜增生性病变)。



IGF1是蛋白介导雌激素对子宫内膜的影响,在分泌期内膜IGF2介导促进植入孕激素的影响。在EC,IGFBP1(胰岛素生长因子结合蛋白)分泌的间质细胞蜕膜化过程中,引起注入过程中抵消IGF2基因,起到负面影响。因此,增加IGFB1表达,并减少EC IGF1表达,导致不利的条件下植入和胚胎发育。


IL11是一种具有抗炎特性的细胞因子,由上皮和间质细胞组成。在蜕膜化过程中,这种细胞因子的分泌不足(下调)导致滋养细胞侵袭,这些均与不孕相关。


CCL4(趋化配体4)是一种趋化因子,新NK细胞、巨噬细胞和刺激生产这些细胞的促炎性细胞因子。在子宫内膜炎CCL4作用下,可能导致植入失败或胎盘异常。


BCL-2在增殖期表达增加,分泌期减少,分泌晚期和月经期几乎没有。 BCL-2的过度表达,与程序性细胞死亡过程中半胱天冬酶 8表达减少有关。慢性子宫内膜炎BCl2表达的增加可抑制细胞凋亡


BAX在整个分泌阶段也有过度表达,更加抑制细胞凋亡,这可能影响胚囊着床过程中子宫内膜组织的重塑和胎盘的发育。


总之,子宫内膜炎可以改变细胞因子的产生,损害子宫内膜功能,诱导子宫内膜中的白细胞数量异常,导致参与子宫内膜容受性旁分泌因子的分泌的改变。


【诊断】


症状(盆腔疼痛,阴道分泌物异常,性交痛,异常子宫出血)是非特异性的,大约有四分之一的患者无症状。外周血中炎症指标(CRP、白细胞增多、瘦素、IL 6)不能预测它的存在。


【病理】


诊断子宫内膜炎的金标准是子宫内膜组织中存在浆细胞。然而,由病理学家识别有时是凭借单核细胞浸润、有丝分裂存在的阻碍、增殖和间质细胞,通过间质细胞(成纤维细胞和单核细胞浆细胞样外观)或晚期分泌期子宫内膜脱落的转型。浆细胞的特征像时钟那样带有核周晕的偏心核染色质。


多配体聚糖1是一种存在于浆细胞和表皮细胞的表面的跨膜硫酸乙酰肝素,但不表达在单核细胞、淋巴细胞或子宫内膜间质细胞上。也被称为CD 138,它有利于浆细胞的检测和子宫内膜炎的诊断,不受内在和检查者因素的影响。


建议将免疫组化与常规病理学结合起来,以便更准确地诊断和使用标准化技术。根据稀释的多配体聚糖1,子宫内膜炎的诊断各不相同,因此对于一个1:1000稀释kasius检测子宫内膜炎在无症状的不孕妇女的发病率仅为2.8%,Jonshton -Macananny发现:(反复发生慢性子宫内膜炎是妇女反复体外受精植入失败的诱因,医学院学报2010;93:437-441)。相比之下,来自 Kitaya的研究(1:100稀释,慢性子宫内膜炎在复发性流产中发病率 Fert Ster.2011)。同样重要的是要知道活检的周期和活检的厚度,因为在15%样本的分泌阶段,浆细胞仅存在于基底间质。标准化建立所需的浆细胞数量,浆细胞的数量建立子宫内膜炎规范诊断。虽然大多数人认为,有两个或两个以上的浆细胞;另一部分人认为,建立的诊断应该是活检中三个切片至少有一个切片有5个或更多浆细胞。因此,重新确定活检的最小体积和诊断所需的浆细胞数量是至关重要的。


【宫腔镜诊断】


Ettore Cicinelli团队已经建立了以下的宫腔镜检查结果作为诊断的子宫内膜炎标准:局部或弥漫性充血,间质水肿和微小息肉,尤其是后者。


强调了两方面的研究:建立宫腔镜诊断标准后,在流体宫腔镜检查和流体宫腔中发现宫腔内微小息肉,表明患有慢性子宫内膜炎,其检测率93.4%的诊断与病理检查结果相符。这一诊断相关性接近90%,也被其他作者如郭认为86.5%诊断宫腔镜检查和病理相符。


【本期译者】

郭艳, 女,首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心,主治医师,共产党员, 2002年毕业于北京大学医学部,临床医学专业,大学本科,学士学位。工作简历:1997-2011 北京市东城区第一人民医院,妇科。2011-至今 首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心。擅长:宫腔镜检查、宫腔镜下子宫内膜息肉切除术,宫腔镜下宫腔粘连电切术,宫腔镜下子宫肌瘤切除术、腹腔镜卵巢囊肿剥除等腔镜手术。参编专著1部,核心期刊发表论文5篇,发表译文2篇。

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