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宫颈上皮内瘤变:LEEP或冷刀锥切术(CKC)后何去何从?

作者:陈明明 张师前
张师前 2018-11-29 阅读 字号:T|T

关于宫颈癌前病变美国阴道镜及宫颈病理协会于2013 年3 月公布“2012年宫颈癌筛查和癌前病变管理指南”,以期为临床医师提供最佳的实践方法,2013年12月美国妇产科医师学会对此指南进行更新发表了“异常宫颈癌筛查结果和宫颈癌前病变管理更新”, 2016 年 10 月美国妇产科医师学会发布了“宫颈癌的筛查和预防指南”以替代 2016 年 1 月发布的第 157 指南,该指南主要聚焦 HIV 或免疫功能不全的青少年和年轻女性宫颈癌的筛查。本文参考2013年12月美国妇产科医师学会“异常宫颈癌筛查结果和宫颈癌前病变管理更新”对宫颈上皮内瘤变切除性治疗后的处理方式和随访与大家一起解读。


HPV阳性的CINII、CINIII治疗后如何随访?


有效的CIN治疗包括免疫清除和抑制HPV以防疾病复发。HPV阳性患者切缘阳性率及复发率高。尽管目前市场推荐颇多的药物,高活性抗逆转录病毒方法在宫颈癌前病变治疗中的价值迄今尚不清楚。HPV阳性CINII、CINIII治疗后患者的治疗方法应该和HPV阴性患者一致,即:每年一次细胞学和HPV联合检查,连续两次阴性后进入常规筛查阶段。


LEEP/CKC术后切缘阳性如何治疗及随访?


如果诊断性切除术后切缘或术中所取宫颈管搔刮(ECC)呈CINⅡ、CINⅢ或CINⅡ/Ⅲ,建议于术后4~6 个月重复细胞学及ECC检查,也可采用再次诊断性切除术。如再次诊断性切除术难以实施,可采用全子宫切除术。如组织学诊断为复发或持续的CINⅡ、CINⅢ或CINⅡ/Ⅲ,可采用重复的诊断性切除术或全子宫切除术。


CINII、CINIII或CINII,III术后如何随访?


切除性治疗(如LEEP、激光锥切、冷刀锥切术)后疾病持续和复发大多在2年内发生,随访数据汇总结果提示,疾病进展的风险在术后10年内仍然较高,并且个别病例术后20年仍有可能发展为宫颈癌。极少数CINⅡ、CINⅢ患者治疗后短时间内进展为浸润性癌。有鉴于此,切缘阴性患者可于治疗1年后行联合筛查评估。在疾病不进展为浸润癌的前提下,疾病持续存在或者复发导致的诊断与治疗延迟均不影响预后。

CINⅡ、CINⅢ或CINⅡ/Ⅲ治疗后的女性,推荐术后第12个月、24个月联合筛查。如两次筛查结果均为阴性,推荐3年时再次筛查。如果任一检查结果异常,推荐阴道镜联合ECC。如果检查均为阴性,推荐至少持续20年的常规筛查,即使筛查时间持续到65 岁以上。


宫颈原位腺癌如何随访?


宫颈原位腺癌即使深度锥切后切缘阴性仍有大于10%的患者病灶残留。对于已完成生育且经诊断性锥切术确诊的原位腺癌患者,最好采用全子宫切除术。有生育要求者,可采用保守处理。保守治疗的锥切标本切缘或ECC为CIN或原位腺癌,最好行二次切除术,或者在术后第6个月行宫颈细胞学、HPV 检测、阴道镜检查及颈管内取样相结合的方式重新评估。对未行子宫切除术的患者推荐冷刀深度锥切后进行长期随访。基于缺乏有效的长期随访数据,具体随访方法并无推荐。


有益提示:关于宫颈癌常规筛查方法


目前的指南通过每3年的宫颈细胞学检查来达到癌症风险的基准值。

21~29 岁女性行单独细胞学检查,每三年一次。小于 30 岁的女性不做联合筛查。30~65岁女性推荐每 5 年行细胞学和 HPV 联合筛查,或每 3 年行单独细胞学检查。对于既往筛查结果充分阴性,且没有 CINII 或更高级别病变的患者而言,65 岁以后应停止任何形式的筛查。

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