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【思考与争鸣】对老龄人群(65岁以上)宫颈癌筛查指南的反思

作者:小艾
张师前 2018-10-24 阅读 字号:T|T

2016年1月,美国妇产科医师学会(ACOG, American College of Obstetricians and Gynecologists)发布了子宫颈癌的筛查和预防实践指南(ACOG Practice Bulletin No. 157,Obstet  Gynecol.2016;127:185-7.),以替代2012年11月发布的第131号实践指南。该指南对筛查的起止年龄和频率、筛查方法做了详尽的阐述,包括:


1.强调了宫颈癌筛查应在21岁开始。不管女性第一次性生活发生在几岁或有其他行为相关的危险因素,小于21岁的女性不做筛查,除外HIV感染女性。年轻女性如果出现HPV感染,而几乎所有人都可以在1-2年内依靠免疫系统清除病毒而不发生瘤变。比指南建议的时间更早的进行筛查可能会增加患者的焦虑、患病率和花费,并导致过度随诊。


2. 21-29岁女性应行单独细胞学检查,每3年筛查一次,不必每年行宫颈癌的筛查。30岁以下女性不必行联合检查。30-65岁女性推荐每5年行细胞学和HPV联合检查;每3年单独行细胞学检查也是可行的,不必每年筛查。


3. 对于既往筛查充分阴性且没有CIN2或更高级别病变的患者,65岁以后应停止各种形式的筛查。所谓既往筛查结果充分阴性被定义为,在过去10年间,连续3次细胞学阴性,或2次联合筛查阴性,最近的一次检查在5年之内。有CIN2、CIN3和AIS病史的女性,应该在CIN2、CIN3和AIS自然消退或妥善治疗后持续筛查20年,即使超过了65岁。


4. 对于已行全子宫切除,且既往没有CIN2或更高级别病变的女性,应停止常规的细胞学检查和HPV检测,且没有任何理由重新开始。


5. 有下列高危因素的女性,可能比常规筛查指南推荐的需要更频繁的筛查,这是针对平均风险的女性: HIV感染女性 免疫缺陷女性(例如接受实体器官移植者) 子宫内乙烯雌酚暴露女性 既往因CIN2,CIN3或癌治疗女性。


然而,在2018年SGO年会上,美国Universityof Alabama的S.E. Dilley, J.A. O'Donnell, H.J. Smith, S.Bae and W. Huh.基于SEER-18项目数据库和国家癌症数据库(NCDB)的临床研究,发表了“Scientific Plenary  Rethinking  cervical cancer screening guidelines in an aging U.S. population“”,该课题提示,65岁以后筛查停止的时间过早,值得我们进一步反思。现将摘要予以呈现。


目的


ACS/ASCP/ASCCP和USPSTF目前建议在65岁后停止宫颈癌筛查,然而,最近的研究表明:与年龄相关的宫颈癌发病率和预后值得关注。本研究旨在使用全国群体性数据库进一步量化种族和年龄相关的宫颈癌发病率的差异,研究65岁以上群体宫颈癌筛查的潜在获益。


方法


检索SEER-18项目数据库和国家癌症数据库(NCDB)确定宫颈癌发病率,用SAS计算宫颈癌与年龄相关的描述性统计量和比率。


结果


根据SEER-18数据库,宫颈癌总体发病率随着年龄的增加呈下降趋势,20-49岁Kendall’s tau-b相关系数为-0.85 (P < 0.001) ,75岁以上者为-0.68 (P < 0.001);2000-2014年间65岁或以上宫颈癌患者占19.7%,按种族进行分层分析,非西班牙裔黑人妇女比其他种族群体发病率更高(22.9%)。NCDB数据库分析显示:2004- 2014年65岁或以上宫颈癌患者占18.9%,20-29岁者仅为5.1%,70-79岁者为8%。


结论


目前宫颈癌筛查指南均建议65岁后停止筛查,但本研究数据表明:相当比例的宫颈癌发生在65岁以后,提示筛查停止的时间过早,尤其是在宫颈癌发病率和死亡率高发的非西班牙裔黑人妇女。专业协会和USPSTF应慎重考虑,延长宫颈癌筛查的截止时间,以改善结局和均衡差异,65岁后宫颈癌发病率约占1/5。

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