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CDC 临床指南:盆腔炎性疾病治疗

作者:
HAOYISHENG 微信公众号 2017-5-15 阅读 字号:T|T

盆腔炎性疾病是指女性上生殖道的一组感染性疾病,主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎。炎症可局限于一个部位,也可以同时累及几个部位。炎症多由阴道或宫颈口蔓延至上生殖道,子宫内膜炎作为疾病发展过程中的中期阶段。盆腔炎性疾病的主要诊断依据为盆腔处压痛并伴有下生殖道炎症,但是女性盆腔炎性疾病常症状轻微,不易察觉,故而会导致许多亚临床的盆腔炎性疾病。


  本综述由赫尔辛基大学的Paavonen教授等发表在NEnglJMed上,主要对盆腔炎性疾病的检查、诊断和治疗方法进行了阐述。


  盆腔炎性疾病需要被重视,它可以导致长期生殖障碍,包括不孕、异位妊娠以及慢性盆腔疼痛。在美国,每年约有75万例盆腔炎性疾病的患者。自抗生素治疗问世以来,虽然盆腔炎性疾病的发病率和严重程度在逐年下降,但它所导致的最终生殖结局并不尽如人意。此外,对于亚临床盆腔炎性疾病的控制相当有限,预防用药在许多发展中国家也无法推广。


临床表现和诊断

  盆腔炎性疾病特别常见于性活跃期的年轻女性,多数为月经后持续或短暂的严重下腹部疼痛,不典型的轻度盆腔炎性疾病多由淋球菌感染所致。急性盆腔炎性疾病症状包括严重的盆腔或下腹部疼痛、白带异常、性交后出血、性交痛以及排尿困难,可出现发热,但并非典型症状。腹部右上象限疼痛提示炎症,肝被膜粘连可伴随盆腔炎性疾病发生。


  大量病例表明,上生殖道感染和炎症可以导致缺乏症状的长期生殖障碍,这种情况被称之为亚临床盆腔炎性疾病。许多由输卵管异常引起不孕的女性并没有盆腔炎性疾病史,但血清学检查发现许多患者之前有沙眼衣原体和淋球菌感染。研究人员对这些女性的输卵管进行活检检查,发现有盆腔炎性疾病史的女性输卵管上皮明显被破坏(图1)。

  图 1. 电镜显示图A为正常的输卵管上皮,图B为盆腔炎性疾病发病后的输卵管上皮。盆腔炎性疾病可以引起纤维上皮细胞选择性脱落缺失,干扰卵细胞运输,导致不孕。


  临床上诊断盆腔炎性疾病依据盆腔器官疼痛,如宫颈触痛、附件区压痛以及双合诊子宫压痛等,这些均提示下生殖道炎症。下生殖道炎症的典型症状为宫颈脓性粘液分泌物,分泌物为黄色或绿色(图2),阴道分泌物检查发现白细胞数量增加。约有95%的患者会出现盆腔压痛,但缺乏特异性。

  图 2. 盆腔炎性疾病的诊断。临床上诊断盆腔炎性疾病通过双合诊发现盆腔疼痛,窥阴镜检查下生殖道炎症;图A为窥阴镜宫颈检查结果,宫颈柱状上皮覆盖宫颈表面,上皮红肿,触之易出血。图B可见宫颈分泌物呈现黄绿色脓性;图C为细菌性阴道炎典型的线索细胞;图D为白细胞数目增多


  当前,临床上诊断盆腔炎性疾病并不严密,仅有 75% 的盆腔炎性疾病患者在出现典型的盆腔压痛和下生殖道炎症感染后才得以确诊。尽管腹腔镜可以作为诊断盆腔炎性疾病的方法,但是其作为有创检查,且无法检测出子宫内膜炎和早期输卵管炎症而不作为常规检查方法。


  经宫颈吸引子宫内膜后组织学检查可见浆细胞和中性粒细胞增多,可作为确诊盆腔炎性疾病的证据,且同时见于腹腔镜确诊输卵管炎症,但其作为有创检查,且易延误诊断,也不作为常规检查方法。此外还有经阴道超声和MRI,MRI对于输卵管炎症具有高度敏感性,但由于价格高也不做常规推荐。


  所有怀疑盆腔炎性疾病的患者应该进行宫颈或阴道分泌物核酸扩增试验以检测是否感染沙眼衣原体和淋球菌,如果结果显示阳性,则可确诊盆腔炎性疾病。阴道分泌物需做白细胞数目和细菌性阴道炎相关检查,包括阴道上皮细胞、PH 值以及胺臭味试验等。


  正常情况下,细菌性阴道炎为非炎症性疾病,但如果白细胞增多伴随线索细胞出现,则可考虑盆腔炎性疾病。患者需常规进行妊娠试验以排除异位妊娠。此外,还应进行血清学试验 HIV 检查,HIV 会增加输卵管卵巢囊肿的发病风险。结合红细胞沉降率和 C 反应蛋白水平可增加盆腔炎性疾病诊断的特异性。

治疗

  盆腔炎性疾病的治疗指南由美国疾病控制与预防中心结合临床试验和专家建议制定。治疗盆腔炎性疾病应使用可以覆盖所有可能感染细菌的广谱抗生素,无论试验结果如何,治疗需要覆盖所有病原体,包括沙眼衣原体和淋球菌。盆腔炎性疾病的患者常伴有细菌性阴道炎,且常在上生殖道的样品中检测到厌氧菌,故而推荐使用可覆盖厌氧菌的抗生素。


  生殖道支原体多对多西环素有耐药性,可用莫西沙星替代;淋病奈瑟菌耐喹诺酮,故而喹诺酮类药物不作为盆腔炎性疾病的常规推荐;用阿奇霉素替代多西环素以治疗支原体。然而,研究者发现在治疗非淋球菌性阴道炎中,阿奇霉素治疗沙眼衣原体的效果不如多西环素。


  大多数病人可在接受单次肌注头孢曲松、头孢西丁加对甲苯酸或者其他三代头孢菌素(头孢噻肟或头孢唑肟),随后口服多西环素加用或不加用甲硝唑两周后痊愈(表 1)。对于住院的重症病人,推荐使用头孢替坦或头孢西丁加用多西环素,随后口服多西环素加用或不加用甲硝唑 2 周。克林霉素和氨基糖苷类药物对于治疗输卵管卵巢脓肿十分有效。盆腔炎性疾病一线治疗药物及使用方法如下:


1、轻中度盆腔炎性疾病的治疗(门诊)

  多西环素(100mg口服,每日2次,服用2周)加用或不加用甲硝唑(500mg口服,每日两次,服用2周),同时合并以下任一:

  (1)头孢曲松(250mg单次肌注);(2)头孢西丁(2g单次肌注),加用对甲苯酸(每次1g,口服);(3)其他第三代头孢菌素(头孢噻肟或头孢唑肟)。


2、重度盆腔炎性疾病伴有或不伴有输卵管炎的治疗(住院)

  (1)头孢曲松(每12h,2g单次肌注),加用多西环素(每12h,100mg口服或肌注);(2)头孢西丁(每6h,2g单次肌注),加用多西环素(每12h,100mg口服或肌注);(3)克林霉素(每8h,900mg单次肌注),加用庆大霉素(每24h,3-5g/kg的剂量肌注)。


预防

  尽管超过90%的患者根据指南可以使病情得到很好的控制,但是对于长期的生殖结局并不理想。一项在1960年-1984年的研究中,对2501例经历过腹腔镜或临床治疗的盆腔炎性疾病患者进行研究,其中1844(74%)确诊为慢性输卵管炎。结果显示,与非输卵管炎的盆腔炎性疾病患者(约为 2.7%)相比,确诊为慢性输卵管炎的盆腔炎性疾病患者中有16%的患者不孕。


  此外,慢性输卵管炎的患者中有9%出现异位妊娠。PEACH 研究对1996年-1999年经头孢西丁和多西环素治愈的中度盆腔炎性疾病患者进行3年随访,发现18%的患者不孕,0.6%的患者异位妊娠,29%的患者出现慢性盆腔疼痛,15%的患者出现复发。


  以上两项研究表明,复发盆腔炎性疾病会使患者生殖结局明显恶化。值得注意的是,盆腔炎性疾病的延迟治疗和长期生殖结局的恶化具有明显的相关性。研究者认为,感染诱导的输卵管损伤出现在第一次治疗之前,故而预防盆腔炎性疾病的发生显得尤为重要。 长期生殖结局

  

最主要的预防盆腔炎性疾病的措施就是预防和控制性接触感染疾病,例如沙眼衣原体和淋球菌的感染。许多高收入国家会进行沙眼衣原体的筛查,然后对症治疗。尽早治疗沙眼衣原体感染可以降低盆腔炎性疾病的发病率(每年降低 30%-50%)。美国预防医学工作组、CDC 以及其他专业机构建议每年对 25 岁以上的高感染风险的女性进行沙眼衣原体筛查和淋球菌试验。


全面性教育、提高避孕套的使用率和提供避孕套可以从根本上预防性接触传播导致的盆腔炎性疾病。PEACH 研究表明,避孕套的使用可以减少盆腔炎性疾病的复发风险、慢性盆腔疼痛和不孕。由淋球菌和沙眼衣原体引起的盆腔炎性疾病,重复感染和复发概率很高。因此,对盆腔炎性疾病患者性伴侣的治疗也尤为重要。如果盆腔炎性疾病患者的性伴侣可以得到很好的治疗,则可以明显降低盆腔炎性疾病患者的复发风险。


美国国家卫生研究院最近召开了研讨会,对盆腔炎性疾病的诊断、治疗和预防方法进行了改良:


一、疾病相关病例生理

1. 确定支原体和细菌性阴道炎相关微生物是否在盆腔炎性疾病的发展和转归中起到重要的作用

2. 确定子宫内膜组织病理学是否与亚临床盆腔炎性疾病的发展和转归相关


二、识别标志

寻找与盆腔炎性疾病的发展和转归相关的免疫或其他标志物,可以进行无创检测


三、提高疾病的检测

1. 研发检测下生殖道感染的相关方法

2. 综合沙眼衣原体和淋球菌检测、子宫内膜活检和MRI检测结果对患者进行病情评估


四、确定更有效的治疗方案

1. 研制可以覆盖厌氧菌和支原体的抗生素

2. 改良门诊患者的口服治疗方式

3. 确定免疫调节剂的作用


五、预防再感染

  性伴侣治疗

  当前最终的要是研发一种无创或微创的试验方法来确诊输卵管炎症感染,观察炎症变化情况以及远期生殖结局的预测。我们期待在将来可以有切实可行的方法在早期对盆腔炎性疾病进行确诊和治疗,减少盆腔炎性疾病患者治愈后可能并发的不良生殖结局。

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