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盆腔炎性包块复发再处理

作者:甘晓玲,胡丽娜
中国实用妇科与产科杂志 2017-1-19 阅读 字号:T|T

盆腔炎性包块多因盆腔急性炎症未得到及时治疗,转入慢性炎症后形成的包裹性积液、积脓,即所谓急性盆腔炎性疾病的后遗症,如输卵管积水、积脓,卵巢脓肿,输卵管卵巢脓肿,输卵管卵巢囊肿。盆腔炎性包块也可以发生在盆腔手术后,如子宫全切除术后形成的残端脓肿或真性脓肿。


盆腔炎性包块的反复发作是妇科临床常见而棘手的问题,由于盆腔炎症造成的盆腔脏器组织结构的破坏,局部防御功能减退,在高危因素影响下可再次感染导致盆腔炎性包块的复发。盆腔炎性包块的复发如感染未得到有效控制可能引起弥漫性腹膜炎、败血症以致感染性休克等严重后果;也可于急性炎症期治疗不彻底、治疗不当使病程迁延,导致盆腔粘连、慢性盆腔疼痛、不孕及异位妊娠等后遗症。


1、盆腔炎性包块复发的高危因素

盆腔炎性包块复发的常见高危因素如下:(1)盆腔炎性包块急性期未规范治疗:因抗生素药物选择、剂量及治疗疗程等方面的原因,使盆腔炎性包块急性期未得到有效彻底的治疗。(2)下生殖道感染未经治疗或治疗不彻底:如反复发作的各类阴道炎、宫颈炎未能及时诊治,病原体上行感染,易致盆腔炎性包块复发。(3)性传播疾病未及时诊治:性传播疾病,尤其是无临床症状的衣原体、支原体感染,如该类性传播疾病未及时诊治,可致盆腔炎性包块复发。(4)经期卫生不良:如经期性交、经期坐浴或盆浴、使用不洁卫生巾等均可成为反复发作的诱因。(5)医疗操作不规范:由于宫腔或宫颈手术消毒不严、手术时间选择不当或术后预防感染治疗不当,可能出现术后局部感染致盆腔炎性包块复发。


2、盆腔炎性包块复发的诊断

结合病史、症状、体征及辅助检查,一般可判断盆腔炎性包块的复发。值得注意的是,研究发现,反复发生的盆腔炎症可能通过炎性细胞、炎症因子等诸多途径诱发细胞的增殖、突变,促进卵巢癌发生进展。故当盆腔包块性质鉴别困难,或者盆腔炎性包块经正规抗感染治疗疗效不佳时,应注意排除盆腔恶性肿瘤的可能,以免延误诊治。


2.1病史    

盆腔炎性包块复发患者常有盆腔炎性疾病反复发作的病史,部分患者有不孕或异位妊娠史,或近期有盆腔手术史。


2.2症状    

盆腔炎性包块复发的患者常有感染性疾病的典型症状如高热、寒战、腹痛、阴道脓性分泌物等症状,可能伴发膀胱刺激症状或肠道刺激症状。如炎症扩散入盆、腹腔可引起严重盆腹膜炎、败血症或脓毒血症,甚至引起感染性休克、死亡。慢性盆腔炎性包块患者大部分无明显的全身症状,主要表现为下腹部坠痛及腰骶部不适,常在经期前后、劳累或免疫力降低时加重。


2.3 体征    

盆腔炎性包块急性期患者常表现急性病容,伴发热,下腹部有压痛、反跳痛和肌紧张。妇科检查:阴道可有多量脓性分泌物,黏膜充血,宫颈充血、水肿并有举摆痛,宫体活动度差,压痛明显,盆腔内可扪及不活动包块,且压痛明显。慢性盆腔炎性包块患者,一般无急性面容,妇科查体仍提示子宫活动度差,有压痛,也可在盆腔扪及条索状物或囊性肿物,或仅有附件区增厚,均伴压痛。


2.4辅助检查    

妇科超声检查:经阴道彩色多普勒超声对盆腔炎性包块有较高的诊断价值。盆腔炎性包块的超声影像多表现为盆腔一侧、双侧或子宫直肠陷凹见不规则条索状或不规则囊实混合性杂乱低回声区,边界不清或呈腊肠状液性回声区,不伴异常丰富的血流灌注。实验室检查包括血常规、降钙素原及C-反应蛋白检测等,可辅助明确患者体内炎性状态。

 

3、盆腔炎性包块复发的处理


盆腔炎性包块复发的治疗模式已由过去单纯的药物治疗向多途径综合治疗的模式转变,即药物联合手术、物理疗法、中药、支持治疗等多学科多手段的治疗。应根据盆腔炎性包块的性质及特点,结合患者年龄、有无生育要求、病程和病情轻重,决定具体治疗方案,力争通过综合治疗,缩短治疗时间,增加治疗作用,降低盆腔炎性包块的再复发率。


3.1药物治疗    

盆腔炎性包块临床主要以抗生素治疗为主,抗生素的治疗原则为:经验性、广谱、及时及个体化。盆腔炎性包块急性发作时的病原体多为需氧菌(革兰阴性和革兰阳性)、厌氧菌及衣原体的混合感染,初始治疗应根据经验选择广谱抗生素治疗,以覆盖所有可能病原体,且抗生素治疗应及时,诊断后立即开始治疗,以快速改善症状和体征,减少后遗症的发生。根据疾病的严重程度决定静脉给药或非静脉给药。


临床可见反复发作的盆腔炎性包块但药物治疗不规范的患者,可能经过多次非正规抗感染治疗,再发感染时发生多重耐药细菌感染,临床药物治疗棘手,可能并发脓毒血症,感染性休克甚至危及生命,临床治疗应注意临床标本的获取及检查,根据临床药敏实验选择敏感抗生素,足疗程使用可能增加治疗成功率。同时,特别需要注意的是抗感染同时应注意全身支持治疗,并密切观察是否并发肠间脓肿、肝周围脓肿、甚至自发性肠瘘等并发症,必要时请外科会诊共同诊治。 

另外,非急性发作期的盆腔炎性包块,由于盆腔内局部病变,周围结蹄组织增厚粘连,形成纤维化炎性包块,局部血液循环差,抗生素治疗效果不佳,如患者为无生育要求或为绝经后妇女,复发的盆腔炎性包块,可适当放宽手术指征。


3.2手术治疗    

手术适应证:(1)药物治疗无效:盆腔炎性包块经药物治疗48~72 h,体温持续不降,患者中毒症状加重或肿块增大者。(2)盆腔脓肿破裂:治疗过程中突然出现腹痛加剧或有中毒性休克表现者,应怀疑盆腔脓肿破裂急诊手术治疗。(3)盆腔炎性包块持续存在:经抗生素治疗后病情虽缓解,但盆腔炎性包块持续存在,宜手术治疗以免再次发作。(4)盆腔包块性质未定,不能排除盆腔肿瘤者:盆腔包块不能排除盆腔肿瘤时,为免误诊及漏治可选腹腔镜探查以协助诊断及治疗。(5)盆腔炎性包块合并子宫内膜异位症患者建议在应用抗生素抗感染的同时,尽早行脓肿引流术,治疗效果更佳。


手术方法:原则上以切除病灶为主,具体手术范围应根据患者的年龄、病变的程度以及对生育的要求决定。年轻未生育者以保守型手术为主,尽量保留卵巢功能,手术方法有行脓肿切开引流,患侧输卵管切除或患侧附件切除术;年龄较大且无生育要求,且盆腔炎性包块反复发作者,可行根治性全子宫及双附件切除术。值得注意的是,输卵管是盆腔炎症最易累及的部位,近年来有研究证实输卵管反复发作的炎性损伤与组织细胞增生及不典型增生有关,推断输卵管慢性炎症可能与原发性输卵管癌的发生相关。大样本的病例对照研究发现,反复发作的输卵管炎可能与卵巢癌的发病有关,且预防性切除输卵管可降低卵巢癌发病率。故对于反复发作的盆腔炎性包块,应与患者强调可能存在的风险,适当放宽手术探查指征。当然,抗感染药物治疗应始终贯穿于盆腔炎性疾病的治疗过程中,术后亦应根据病情继续使用抗生素足疗程治疗。


手术方式包括:开腹、腹腔镜下或经阴道手术。传统开腹手术治疗是在使用抗生素抗炎治疗无效而不得不采取的治疗措施,存在炎症蔓延、扩散,导致弥漫性腹膜炎、感染性休克甚至败血症,危及生命。开腹手术术后可再次形成包裹粘连,致使盆腔脓肿复发率高,目前临床较少采用。随着腹腔镜微创手术在妇科其他疾病治疗中的应用,目前更多采用腹腔镜下手术治疗盆腔炎性包块。腹腔镜的微创及具备良好冲洗装置的特点使其在治疗盆腔炎性包块上更具优势。且腹腔镜下术野有放大作用,更利于发现隐蔽病灶,实现彻底的病灶清除及清洗。对于盆腔炎性包块,通过腹腔镜手术能够分离盆腔粘连,尽早、尽快进行脓肿引流,充分发挥腹腔镜手术盆腹腔冲洗彻底、干净的优点,不仅能够促使炎症消退,还可以最大限度地避免因输卵管原因所引起的不孕。经阴道手术也是盆腔炎性包块的一种手术方式,对于单纯感染低位盆腔脓肿或宫颈旁脓肿,可采取简单易行的后穹窿切开引流方法治疗。


3.3介入性超声治疗    

介入性超声治疗配合抗生素治疗适用于以下两类盆腔炎性包块:(1)囊性为主的盆腔脓肿,单用抗生素治疗效果欠佳者。(2)有症状的长期不愈的盆腔炎性包裹性积液,且患者心理负担重,有治疗要求者。实时彩色多普勒超声引导下对盆腔炎性包块进行穿刺,有安全,手术创伤小,无需开腹,可反复操作,费用少等优点,其不失为一种患者更易于接受的微创治疗方法。介入性超声治疗需根据囊肿的位置选择穿刺途径,位置较高、包块位置表浅者及无性生活者行经腹穿刺治疗,位置靠近盆底、有性生活者行经阴道穿刺治疗。需注意的是,穿刺针进入囊肿吸净囊液后,需用抗生素反复冲洗囊腔,如考虑为盆腔脓肿,还可应用穿刺针直接局部给药,病灶处有效药物浓度提高,治疗效果较为理想。研究发现,实时彩色多普勒超声引导下盆腔炎性包块穿刺引流配合抗生素应用治疗较单用抗生素治疗效果更佳,可显著降低盆腔炎性包块再复发的手术治疗率。


3.4物理治疗    

物理治疗适用于非急性期盆腔炎性包块的辅助治疗,需排除炎症急性期后使用。具体包括短波、超短波、微波、激光等方法,可以改善盆腔局部血液循环,提高局部组织供氧状态,有助于局部炎症的消退,促进炎性渗出及包块的吸收,同时有利于盆腔炎性疾病所致组织损伤的修复,减少盆腔脏器粘连。


3.5 中药治疗    

中药药理研究表明,活血祛瘀中药不仅可改善微循环和血液黏聚状态,还可调节机体免疫功能。对盆腔炎性包块反复发作,可适当选用中医药多途径给药配合抗生素或手术治疗,可提高临床疗效。用药时机包括盆腔炎性包块急性期配合抗生素使用,盆腔炎性包块手术治疗后巩固治疗。中药以行气止痛、活血化瘀为主。给药途径包括中药口服、中药直肠给药。


4、盆腔炎性包块复发的预防

由于盆腔炎性包块的复杂性和易复发性,应重视防治并重,制定切实可行的预防措施,减少盆腔炎性包块的复发。


4.1规范盆腔炎性包块的急性期治疗,积极防治性传播疾病    

盆腔炎性包块初次发病急性期的规范化治疗是阻断其转化为慢性炎症并反复复发的重要环节。性传播疾病,尤其是急性期临床症状不典型者如衣原体、支原体感染所致盆腔炎性疾病应引起充分重视,避免失治导致慢性后遗症即盆腔炎性包块的发生。研究发现,社区年轻妇女常规筛查沙眼衣原体感染并早期诊治可显著降低社区盆腔炎性疾病的发生率。


4.2重视心理治疗和情绪调节,注意增强体质,提高机体免疫力    

盆腔炎性疾病的发病常与患者过度劳累、精神压力或其他不良情绪有关,以上因素均可导致机体免疫功能下降,致盆腔炎性包块复发。而盆腔炎性包块的反复发作也可导致患者精神抑郁或焦虑。因此,重视对盆腔炎性疾病患者的心理疏导,缓解其精神压力,使其对该疾病有正确认识,并保持积极乐观的生活态度,加强体育锻炼,增强体质,则既有利于疾病的治疗和康复,又可减少病情的反复发作。


4.3加强性卫生及性健康教育,减少医源性感染    

教育人们注意经期和性生活卫生,提高民众性传播疾病的自我防御和自我保护意识。积极治疗下生殖道感染,减少不必要的阴道冲洗,均有利于预防本病复发。同时,进一步规范执业行为,规范各种宫腔操作和计划生育手术的操作规程,避免医源性感染也是预防本病反复发作的重要环节。(参考文献略)

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