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盆腔炎性疾病的流行病学

作者:吴文湘,廖秦平
2014-6-30 阅读 字号:T|T

盆腔炎性疾病的流行病学

吴文湘,廖秦平

( 北京大学第一医院,北京 )

中图分类号: 文献标识码:

盆腔炎性疾病是由女性上生殖道炎症引起的一组疾病,包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。属于女性生殖系统常见的炎症性疾病,但由于其发生部位深藏于盆腔,病原微生物种类繁多且不容易采集,症状、体征不典型且轻重不一,同时疾病本身缺乏非常特异的实验室检查诊断手段,故其不像其他炎症性疾病那样容易明确诊断,从而导致这类疾病在治疗上也存在一定的困难,故而其诊断和治疗难以规范。

1流行病学资料

全世界有数以百万计的女性由于下生殖道感染和性传播感染而导致严重的并发症---急性PID 的发生。主要在年轻的性成熟女性中流行,最常见的发病年龄为20~35岁妇女,发病率受性传播疾病的影响较大,估计约占女性性成熟人口的1%~2%PID 在世界各地的发病率因地区不同,差异较大,主要与社会经济状况婚姻家庭道德观念、性文化、性行为等有关。这类常见的疾病国内尚无很明确的、大宗流行病学资料,国外的资料也不多。

国内部分数据显示, 2007年安徽省53652例农村已婚育龄妇女PID患病率2.02% ; 2009年陕县8529例农村已婚育龄妇女PID患病率3.73%; 2004年由北京大学第一医院牵头组织的全国14家医院妇科门诊和计划生育门诊就诊的3590例患者调查资料显示PID患病率约占10.1%在欧洲,发生PID的具体病例数并不清楚,瑞典在1975PID的发病率为1% 1996年为0.4% ;1990~2000年在挪威发生的PID不超过3.5%,但盆腔脓肿病例数稳定。即使在同一国家,PID低危人群( )40岁的女性) 与高危人群( 贫困地区的年轻女性) 的发生率也不同。在美国,20世纪70年代至80年代,由于STD 流行以及宫内节育器(IUD ) 的广泛使用,PID发病率迅速上升,此后呈现下降趋势。美国15~40岁妇女因急性PID住院率从1982

年的14% 降至1995年的8%。目前美国每年有超过100万急性PID患者需要治疗,每年在PID上的花费超过40亿美元。

    众所周知,PID一组病原学复杂、多重感染( 有需氧菌感染、厌氧菌感染和非特异性感染) 的疾病国外许多地区的数据显示,淋病奈瑟菌感染和沙眼衣原体感染的发生率都与PID发病率相平行研究发现,大约有25%的由沙眼衣原体或淋病奈瑟菌引起的下生殖道感染及15% 的细菌性阴道病患者都有亚临床的PID ( 证据来源于子宫内膜活检) ,但临床上缺乏

典型的急性PID 的症状和体征,所以亚临床PID 的发生率不会低于典型的急性PID

    据有关资料显示,淋菌性PID 在法国检出率很低,英国略高,俄国最高。由于STD 引起的PID ,从上世纪60年代至80年代,淋菌性PID 和沙眼衣原体性PID有了增多的趋势,特别是2000年以后,淋菌性PID明显增多。目前沙眼衣原体的流行趋势变化最大,在高危组沙眼衣原体的感染大于10%15%(1525岁的城市女性) ,而在年老的已婚夫妇中其发生率不足2%。美国1991年有研究显示,淋病奈瑟菌和沙眼衣原体分别占PID病原体的 53%31%现在美国的一些资料显示,40%50%PID是由淋病奈瑟菌引起,10%40%PID 宫颈分泌物中可分离出沙眼衣原体,对下生殖道淋病奈瑟菌及衣原体的筛查及治疗,已使美国 PID的发病率有所下降。

以往大多数妇科医生认为我们国家的PID主要是由非STD病原体引起,比如大肠埃希菌,而真正的病原体流行病学资料几乎没有。少数几个研究显示,STD的微生物与PID 的发生有着密切的关系。2001年安徽有PID 的致病微生物研究中 STD病原占42.3%2003年天津医药杂志报道,淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、人型支原体和厌氧菌感染分别占PID病原体的10%26%47.5%3%2003年青岛325PID病原体分布研究显示,淋病奈瑟菌占11.1%,而沙眼衣原体占156%,解脲支原体占41.2% 。据北京大学第一医院过去10年的资料显示,最常见的检出细菌是大肠杆菌和表皮葡萄球菌,各占24.4%。淋病奈瑟菌检查率仅占4.3%,但其中2/3 为阳性; 衣原体检查率仅占1.4%,且均阳性。全国7 家三级甲等医院的3PID资料显示, 444例患者中仅有25.9%的患者进行了病原体的检查,其中衣原体的检查率仅占5.2%,阳性占60.9%; 淋病奈瑟菌的检查率仅占5%,阳性占45.5%1这些数据说明我们过去对STD微生物的关注不够,原因包括: 有关的流行病学资料较少,没有非常好的循证医学数据提供给临床医生; 另一方面,由于工作繁忙、患者经济等问题,我们在诊断患者的时候,没有注意到去寻找有关STD微生物存在的证据。

国内数据显示PID细菌培养的阳性率较低( 44.6%)1],这可能与妇科医生取材的方法有一定的关系。临床上部分PID 患者细菌培养的取材部位是行后穹隆穿刺或开腹手术时取脓汁进行培养,结果无细菌生长。因为脓汁内主要成分为变性、坏死的白细胞及坏死组织碎片,而较少有细菌存活,这可能是细菌培养阳性率较低的原因之一。在取标本的时候应

提高这方面认识,最好能够在脓汁旁囊壁上的新鲜组织上取标本,能提高细菌培养的阳性率。

国内部分资料显示,只有68.3% 的患者使用了敏感抗生素, 31.7%患者使用了致病菌已耐药的抗生素。而且各医疗机构使用的抗生素品种繁杂,在调查的 7家全国三级甲等医院3 年对于PID 的药物治疗中涉及的抗生素就达百种以上[1]。所以选择抗生素治疗时全面考虑很重要,应根据中华医学会妇产科分会感染疾病协作组所指定的中国盆腔炎性疾病诊治。

2高危因素

尽管 PID高危因素随着不同的病原体而变化,但最常见的仍然是 STD早期的PID 相关高危因素研究主要是人口学和社会学方面; 近期研究显示,PID 相关高危因素与性文化和行为避孕措施保健措施以及其他个人行为相关。

2.1人口、社会因素  主要表现在年龄、社会经济地位( 受教育程度低、失业、低收入、卫生保健差) 婚姻状况( 离异、丧偶、单身未产为高危因素) 居住地。年龄因素与PID 发生率呈反比,有研究报道,<25 岁年轻妇女急性输卵管炎占70% ; 19 岁之前第1 次盆腔感染占33%75% 是未产妇;在性活跃期发生急性PID 者在15岁女孩中的比例为1:8 ,而在>24 岁女性则下降至1:80。在美国,1519 岁青少年PID 发病率是2529

女性的3 倍以上。我国则以 30岁左右为发病高峰。青

少年人群患病率高的原因在于: 1STD高度流行; 2)有多个性伴侣; 3)不采取避孕措施; 4)女性雌激素占优势导致宫颈状态变化,成为沙眼衣原体及淋病奈瑟菌靶器官。因此诊治PID 时,必须重视STD 的流行状态、特点,查清病原菌,及时治疗,才能预防阻断急性PID ,减少隐性PID 或其后遗症的发生。

据报道,人种种族对高危因素亦有影响在美国,人种/ 种族与STD/PID有关联,美籍非洲后裔女性是高危人群,这种差异主要来源于淋病奈瑟菌和沙眼衣原体对人种 /种族的不同感染率。沙眼衣原体和淋病奈瑟菌在美籍非洲裔女性感染率分别是其他人种的30倍和7倍。

2.2  性行为  性活动,尤其是不良的性行为与PID密切相关。包括: 1)多个性伴侣;2)性交频率高;330天内频繁更换性伴侣( 一项 PID危险因素病例对照研究发现,30 天内性伴侣数>1 个是肯定的高危因素(OR=11.0895%CI4.3128.50 ) ; 4)首次性交年龄。研究表明,原发感染的 PID多是由性活动或性暴露引起的。有研究认为,感染与性交频度关系不大,但却与性伴数量直接相关,多性伴侣妇女PID 的患病率是单一性伴侣的 5经期性交亦被认为是PID的高危因素(OR=5.2295% CI 1.8814.48 )

2.3 避孕措施20 世纪60 年代至80 年代,对照实验研究显示,使用 IUD者比不使用IUD 或采用其他避孕方式者患病危险高24 倍,甚至高至15 倍。最近较多研究发现,IUD 使用者的PID风险实际是低的,而且几乎仅限于置入IUD 最初的20 天内IUD造成 PID的原因可能是多种因素的最终结果,IUD 的类型与PID 有关,如带尾丝的环型IUD 更易引起由下生殖道感染上行所致PID 的发生,尾丝湿润的表面是细菌上行活动的撑杆,而由IUD 引起的感染常常是非淋病奈瑟菌的致病微生物研究发现,含有孕酮的IUD较铜质的或惰性的IUD 更能降低PID 的风险避孕套的使用率在患病组要明显低于对照组,避孕隔膜也具有降低PID 的风险。很多研究发现,口服避孕药可以使具有明显临床症状的急性PID 的风险降低大约40%60% ,推测具体机制可能因为口服避孕药物改变了宫颈黏液性状和抑制子宫内膜,从而阻止微生物的上行播散,或者调节免疫机能减少免疫相关的黏膜损伤。

2.4 既往史有过 PID病史的女性再发病率是无PID病史的20 由于输卵管在上次感染时的损害,对细菌的侵犯敏感性增加,有25% 的急性 PID会再次重复感染。年轻患者的重复感染率是一般年龄组的2 倍。

2.5性伴侣未予治疗携带淋病奈瑟菌或沙眼衣原体或其他致病菌的男性伴侣是女性感染和复发的重要来源,而80% 的患PID 女性的性伴侣是未予治疗的。

2.6 其他吸烟妇女患病率是非吸烟妇女的2 倍,而且具有更高的PID 后遗症如不孕症异位妊娠的获得风险。可能是烟草中某些成分改变了宫颈黏液性状,导致致病微生物更容易上行感染。衣原体和淋病奈瑟菌引起的下生殖道感染和亦相关; 患有各种阴道和宫颈疾病的患者会有更高的PID 的发生率,大约90% PID 是下生殖道的致病微生物上行所致医源性妇科手术操作亦有可能将下生殖道的感染带至上生殖道从而导致PID

综上所述,PID 虽然属于常见病多发病,但由于许多病例没有典型的症状常未被诊断,且许多病例多在门诊治疗,其流行病学资料更不易获得。同时PID缺乏简单、特异的临床诊断标准,使情况更为复杂,据估计有2/3 PID 病例被忽略。目前国内外尚缺乏准确的数据说明PID 确切的发病率及患病率。高危因素包括性行为、年龄、社会经济情况、避孕措施既往史、吸烟等。PID 发病率与STD相关,我们在治疗PID 同时应重视STD 的治疗,减少 STD发生和传播; 对青少年和年轻女性进行健康宣教,及时治疗下生殖道感染性疾病,从源头上防止PID 的形成。

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