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盆腹腔感染的预防和处理

作者:人卫妇产
人卫妇产科学 2019-10-30 阅读 字号:T|T


妇科恶性肿瘤手术,因涉及女性生殖器官,而且术野常与开放性的脏器相通,如阴道及肠道,术后盆腹腔感染较为常见。


1、盆腹腔感染的原因


妇科恶性肿瘤术后盆腹腔感染的原因有很多,主要可分为以下两个方面:


(一)患者相关的危险因素

肿瘤患者,特别是晚期肿瘤患者,存在免疫抑制、营养不良、严重慢性消耗。以及合并:糖尿病、肥胖、心血管疾病、其他癌症、前次手术史、放化疗等。此外,还包括术前存在潜在性感染,如细菌性阴道病等。


(二)手术相关危险因素

围术期没有使用预防性抗生素。

术前及术中的无菌操作不当。

感染组织沾染或肠内容物的溢出导致手术野的污染。术中空腔脏器破裂后粪便或尿液污染,肠吻合术后吻合口瘘也可能导致盆腹腔感染。

手术时间过长,手术范围大,失血过多会导致感染的概率增加。如果术中止血不佳、残留无效腔,术后血肿形成或液体潴留,容易引起盆腹腔感染。

术后留置腹腔引流或阴道引流管,也可能会导致上行感染。


2、盆腹腔感染的诊断


妇科肿瘤术后盆腹腔感染的诊断有时会很困难,因为术后诱发的感染多样,包括上呼吸道感染,肺部感染,泌尿系感染及其他并发症如血栓手术反应热、血肿形成、输血或输液反应热、药物热等引起的发热等。在诊断盆腹腔感染同时,应与这些疾病进行鉴别诊断。


(一)临床症状及体征

发热:是盆腹腔感染最常见的症状。但同时也是许多术后并发症的最早表现,应加以重视,注意鉴别。

疼痛及压痛:盆腹腔感染的患者可表现为感染部位及相邻部位疼痛及压痛,感染灶位于腹腔深部时压痛可能不明显,但可表现为叩击痛,如肝区、脾区叩击痛;腹膜受累后表现为腹肌紧张,反跳痛;部分患者出现肠鸣音减弱或消失。

盆腔双合诊及三合诊检查:当感染发展为盆腔蜂窝织炎后,在盆腔检查时可发现盆底明显增厚、变硬、有触痛,盆腔检查有时还能发现阴道残端上方的血肿和脓肿。

盆腹腔引流:腹腔或阴道引流管引流液出现增多,伴有分泌物为脓性。


(二)辅助检查

血常规:根据白细胞总数和中性粒细胞比例判断是否有细菌感染。

感染系列检查:如C反应蛋白(CRP)、血沉、降钙素原等。

有条件应行病原学检查:包括血培养,痰、尿液、粪便、引流液或伤口分泌物的细菌学检查及培养。

X线检查:胸部平片,排除肺部感染。腹部平片,排除肠梗阻及肠道损伤。

盆腹腔超声检查:CT或MRI检查对于盆腹腔脓肿、血肿的定位常能有所帮助。

超声引导下盆腔囊肿、血肿或积液穿刺,行细菌学检查或培养。


(三)盆腹腔感染的鉴别要点

早期发热(术后48小时之内):感染部位应首先考虑肺部,尤其是术前有上呼吸道感染者,并注意除外输液反应。

中期发热(术后48小时~5天):原因较多,泌尿系统感染、盆腹腔感染、膈下脓肿、伤口感染、阴道残端感染。

晚期发热(术后5天之后):感染部位除了中期发热中提到者外,需要警惕妇科肿瘤术后的特殊并发症(尿瘘、肠瘘、深静脉血栓形成等),尤其是原因不明的发热者。


4、盆腹腔感染的预防


虽然感染是一个难以避免的手术并发症,但感染的发生率能够通过合理的运用简单的预防措施而有效减低。主要措施应针对盆腔感染的危险因素进行,包括:


(一)充分的术前准备

 诊断并治疗各种阴道感染性疾病,减少阴道上行性感染。

控制内科疾病:如合并糖尿病者进行血糖控制,有肺部感染、尿路感染等控制感染后再手术,免疫抑制剂使用患者,在停药稳定后再手术。

手术范围皮肤的处理:如清洁脐部,有必要时,最好在手术当天使用电动发剪去阴毛。有皮肤感染或疾病者,治疗后再手术。

胃肠道准备:术前估计肿瘤肠道转移需要切除部分肠管的可能,术前进行机械性肠道准备,可减少胃肠内容物,从而使盆腔腹腔有更多的操作空间。肠道准备可消除成形的粪便并且减少细菌感染的危险。此外,肠道准备同时使用非吸收性口服抗生素对预防术后感染有益处。

预防性使用抗生素:抗生素的预防性使用能有效降低术后感染的发生率。多项研究表明,预防性使用抗生素充分降低了子宫切除术后感染率,减少了术后住院时间。


(二)规范的术中操作 

手术中应当严格遵循无菌操作原则。当切开阴道或肠道时,应当尽量避免阴道分泌物或肠内容物流入盆腹腔,可以采用碘伏液消毒肠道断端,采用稀释消毒液浸湿纱布填塞消毒阴道。当阴道关闭之后还应及时利用稀释碘伏液对盆腔冲洗。

术中应当确切止血,避免形成血肿,冲洗后仍有明显出血渗出,需要放置引流管。

预防淋巴囊肿形成。


(三)细心的术后管理

预防性抗生素的使用:妇科肿瘤手术多为Ⅱ类手术,术后应用光谱抗生素或需氧菌联合厌氧菌抗生素。

早期发现感染征象:对手术中后期发热的患者,注意有无腹部压痛、反跳痛。注意引流液的性状,量的改变。

术后补液营养支持治疗,促进患者胃肠功能早恢复,以及减少卧床时间,有利于减少术后盆腹腔感染。

术后盆腔引流管,或阴道引流管的护理,注意管道脱落,及更换时无菌操作,避免上行感染。


5、盆腹腔感染的治疗


手术后盆腹腔感染治疗原则除对症支持治疗外,主要是抗生素治疗与清除感染灶。


抗生素的使用:在获得病原体及药敏试验结果之前,需进行经验性抗感染治疗,由于厌氧菌感染占盆腔感染的70%,抗厌氧菌感染非常重要,选择的抗生素必须对厌氧菌和需氧菌都有效。可选用第三代头孢菌素单一或联合抗厌氧菌药物。当获得病原学诊断及药敏结果后,根据治疗效果针对性选择用药。


补液支持治疗:适当补充液体和电解质。体温升高1℃,应补液1000ml。适当补充免疫球蛋白,增强免疫。


如果发现盆腹腔内脓肿,需考虑清除潴留的液体,可以通过阴道、直肠和腹壁等途径进行引流。如果盆腔脓肿位置很高或腹腔深部脓肿,可考虑在超声或CT引导下行穿刺引流,必要时仍需行剖腹探查来清除和引流。


对严重感染,出现感染性休克者,应按感染性休克进行治疗,其治疗原则为:早期发现并积极抗休克治疗(补液、输血、纠正血容量不足);选用强有力针对性抗生素治疗;明确并去除感染源;积极对症支持治疗等。

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