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妊娠产褥期肺结核临床分析和干预措施探讨

作者:李海涛|崔金花|李杰
新乡市结核病防治所 2010-2-16 阅读 字号:T|T

【摘要】  目的 探索妊娠产褥期肺结核治疗和干预措施。方法 分析妊娠产褥期肺结核36例的临床特点、干预措施及预后。结果 妊娠产褥期肺结核患者就诊延迟率高、确诊延迟率高、重症患者多、合并症多,采取个体化的抗结核治疗方案并根据情况采取终止妊娠、停止哺乳等干预措施后,结核病转归好。结论 孕前体检和及时发现肺结核是减少发病、降低危害的关键,采取个体化的抗结核治疗方案、终止妊娠、停止哺乳等干预措施是保证妊娠产褥期肺结核良好转归的重要手段。

  妊娠和分娩是结核病发生的危险因素之一。妊娠合并肺结核患者占妊娠妇女的2%~7%,其带来的生理、心理、社会性的危害远比其他时期的结核病大。为分析探讨妊娠、产褥期结核病的临床特点,控制其发生、减少对母婴健康的影响,现就我所诊治的36例妊娠、产褥期合并结核病的临床资料分析如下。

1 资料与方法

  1.1 一般资料 1992年至2008年,我所收治的妊娠产褥期肺结核住院患者36例,年龄21~36岁。妊娠期结核13例(36.1%),产褥期结核23例(63.9%)。

  1.2 结核病诊断标准和分类方法  重症肺结核诊断标准参考美国防痨协会肺结核分类法,诊断符合下列标准:(1)临床症状重,持续发热,体温39 ℃以上;(2)X线表现:病变波及3个以上肺叶。

  结核病诊断延迟判定标准:(1)就诊延迟:病人自始发症状之日至第一次就诊的间隔天数超过2周判为就诊延迟。(2)确诊延迟:患者自初次就诊之日至确诊时的间隔天数超过2周为确诊延迟。

  1.3 治疗方法与转归 初治患者采用短程化疗方案,复治患者根据既往用药史和结核菌药敏试验制定个体化抗结核治疗方案。转归按1982年全国结核病会议制订的标准:痰菌阳性病例治疗1个月后连续厚涂片查抗酸杆菌3次及痰结核菌培养1次,均未发现抗酸杆菌为阴性;以病灶吸收和显著吸收为好转。

2 结果

  2.1 妊娠合并肺结核确诊时间及延误情况 妊娠期确诊患者13例,其中妊娠早、中期患者较多,占妊娠期病例的84.6%(10/13);产褥期确诊患者23例。就诊延迟患者23例,占63.9%,其中妊娠期8例,产褥期15例,就诊延迟最长时间为3个月;结核病确诊延迟患者26例,占72.2%,其中妊娠期9例,产褥期17例。

  2.2 接触史 有明显结核病接触史10例,占27.8%,其余26例无明显结核病接触史,占72.2%。

  2.3 临床表现 妊娠产褥期合并肺结核临床表现较重,尤其以全身中毒症状突出,呼吸道症状以咳嗽较多。见表1。表1 36例妊娠产褥期合并肺结核首次就诊的主要症状

  2.4 辅助检查 36例做X线胸片和或胸部CT检查,病变范围:病变占1个肺野2例,2个肺野3例,3个肺野3例,4个肺野10例,5个肺野4例,6个肺野14例。其中13例有空洞;两肺广泛粟粒状阴影5例。X线胸片同时显示7例合并胸腔积液。痰直接涂片抗酸杆菌阳性22例,占61.1%,痰抗酸杆菌阴性14例,占38.9%。3例脑脊液常规检查符合结核性脑膜炎(结脑)。7例胸腔积液及4例腹水均为渗出液,其中1例胸腔积液涂片发现抗酸杆菌,结核抗体检测阳性10例,腺苷脱氨酶(ADA)均大于 45 u/L。

  2.5 结核病类型 继发性肺结核31例,血行播散性肺结核5例,其中重症肺结核28例;根据患者结核病病史和治疗情况,诊断为初治肺结核病患者30例,复治肺结核患者6例。

  2.6 合并肺外结核情况 妊娠产褥期合并肺结核病情复杂,同时合并肺外结核较多。继发性肺结核31例,其中合并结核性胸膜炎6例,合并结核性脑膜炎1例,合并结核性腹膜炎4例;血行播散性肺结核5例,其中合并结核性胸膜炎1例,合并结核性脑膜炎2例。

  2.7 合并症 肺部感染5例,糖尿病1例。

  2.8 治疗措施及转归 根据患者肺结核病情、合并肺外结核情况以及其他合并症,妊娠合并肺结核患者终止妊娠5例,继续妊娠并正常分娩8例,无畸形儿;产褥期患者确诊后根据哺乳意愿和病情停止哺乳11例。36例患者根据结核病情、妊娠和哺乳情况,制定个体化的抗结核治疗方案,治疗有效率97.2%(35/36),1例为产褥期肺结核复发并耐多药,治疗效果较差。

3 讨论

  妊娠和产褥期妇女由于生理、心理、营养需求、营养平衡的改变,体内代谢容易紊乱,影响机体的免疫力,从而导致妊娠产褥期妇女机体抵抗力下降,易患肺结核。一项研究表明,孕妇常规筛查肺结核发病率可达1.0%,另有研究表明产褥期结核病的发病占同年女性结核病患者的22.9%。

  妊娠和产褥期肺结核治疗延迟率高,究其原因多为病人就诊延迟和医师确诊延迟。患者把早期的结核症状归咎于妊娠或分娩而未及时就诊,且肺结核早期症状和呼吸系统其他疾病症状相似,未引起患者足够重视。同时由于怀孕在身,不能及时接受X线检查,影响了肺结核的及时诊断和治疗。非专科医师对肺结核的临床特点认识不够,多认为是妊娠反应和产褥期生理变化而忽略。妊娠产褥期妇女有发热、咳嗽、咳痰,抗感染治疗两周效果不佳时,应该及时进行胸部X线检查和痰涂片查抗酸杆菌多能及时明确肺结核的诊断。

  妊娠产褥期妇女肺结核临床症状重、重症肺结核多、涂阳肺结核患者多。这与妊娠期的妊娠反应以及患肺结核后的发热、食欲下降导致摄入不足,疾病与胎儿的双重营养消耗、妊娠后期及分娩时的体力消耗等各种因素有关。

  妊娠和产褥期肺结核,直接影响母婴双方身心健康,同时对家庭、社会具有重要影响。对这一时期结核病及相关问题的处理,有其医学、伦理学、法学方面的特殊性,临床上应充分权衡利弊,及时采取干预措施,减少其危害。

  妊娠产褥期肺结核预防:(1)婚前查体,活动性肺结核患者应治疗痊愈后方可结婚。(2)结婚后,发现患肺结核后,应进行常规抗结核治疗,治疗痊愈后方可妊娠。(3)妊娠期间,若有发热、咳嗽、咳痰,抗感染治疗效果不好时,应及时进行胸部X线检查和痰抗酸杆菌检查,以便及时发现、及时治疗。

  妊娠期肺结核患者在特定的时期、特定的情况下终止妊娠,能够保护母体的健康和优生优育。终止妊娠的指征有:(1)肺结核进展快、病变范围广、临床症状重、体质消耗明显,伴有明显肺外结核,合并其他系统慢性疾病,如糖尿病等。(2)合并严重的妊娠反应积极治疗无效。(3)妊娠头3个月内的肺结核病患者。

  抗结核治疗:抗结核药物对胎儿具有致畸和毒性作用,对婴儿有毒性作用。孕妇应用链霉素后,胎儿血药浓度约为母亲血药浓度的一半,有可能造成新生儿听力损害。现在认为,异烟肼、利福平、乙胺丁醇为妊娠合并结核的首选药。但有报道,孕妇应用异烟肼先天性畸形发生率增加2~3倍,主张妊娠初3个月内禁用,3个月后慎用;利福平有潜在致畸可能性,应慎用或初期不用。抗结核治疗的同时应加强营养支持,应补充足够的热量,丰富的蛋白质、维生素,适量的矿物质、微量元素及合理的水及电解质。对妊娠产褥期肺结核患者及时发现、合理治疗,其预后良好。

  母乳喂养:抗结核药物可经乳汁排出,虽其排出量较少,但必须认识到婴儿每日食乳量大,常高达500 ml以上,婴儿的肝肾功能发育不成熟,药物的消除减慢,母亲长期用药时,易造成药物在婴儿体内蓄积,产生毒性反应。喹诺酮类药物可致婴幼儿发生关节病变并有光毒性;乳母应用异烟肼后有可能导致婴儿肝中毒,应禁用;母乳喂养,对婴儿来说,最大的危险还有可能感染结核病;产褥期肺结核病情严重的患者哺乳,不利于疾病的康复。因此,为了母儿健康和优生优育,建议肺结核治疗期间停止哺乳。

【参考文献】略

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